探析心源性休克病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃
探析心源性休克病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃
心源性休克是因心臟功能低下時發(fā)生有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌流量不足所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過程。主要表現(xiàn)為病人血壓下降，面色蒼白，情緒躁動不安、呼吸淺快、尿量減少，皮膚濕冷等。治療原則是補(bǔ)充血容量。常見護(hù)理問題有：①心輸出量減少；②氣體交換受損；③恐懼/焦慮。
心輸出量減少
[相關(guān)因素]
機(jī)械性的：左室心肌收縮力受損，心律失常。
結(jié)構(gòu)性的：瓣膜功能差，房室間隔缺損。
[主要表現(xiàn)]
友膚蒼白濕冷；血壓下降，脈壓差變小；少尿或無尿。
[護(hù)理目標(biāo)]
維持正常心輸出量。
[護(hù)理措施]
密切觀察病情，持續(xù)監(jiān)測生命體征的變化，觀察皮膚溫度、顏色，尿量，意識狀況，腸鳴音等，以評估組織灌流量。
記錄24h出入水量。
遵醫(yī)囑盡早給予藥物治療，維持靜脈通路，及時補(bǔ)充血容量，并觀察藥效。
保持休克體位，床頭抬高20℃-30℃，下肢抬高15℃-20℃，以利靜脈回流，防止腦缺血。
保暖，保持病房安靜，避免吵鬧等刺激，并避免不必要搬動。
靜脈輸液宜采用套管針并防止液體外滲。
[重點評價]
生命體征：血壓上升，收縮壓≥12.0kpa(90mmhg)；尿量正常。
氣體交換受損
[相關(guān)因素]
血流改變。
呼吸道梗阻。
毛細(xì)血管--肺泡膜改變。
[主要表現(xiàn)]
呼吸淺快，氣促紫紺明顯。
[護(hù)理目標(biāo)]
氣體交換理想，紫紺減退。
[護(hù)理措施]
高流量吸氧。
有呼吸道梗阻者要及時清除梗阻，如取下假牙、吸痰、保證呼吸道能暢。
觀察氧療效果，若紫紺不減通，血氣分析結(jié)果不正常，做好上呼吸機(jī)的準(zhǔn)備。
[重點評價]
呼吸節(jié)律、頻率。
紫紺是否減輕。
恐懼/焦慮
[相關(guān)因素]
呼吸困難。
對死亡的恐懼。
陌生的環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備。
[主要表現(xiàn)]
不配合治療、躁動、焦慮、驚恐面容。
[護(hù)理措施]
對醫(yī)療設(shè)施及治療護(hù)理步驟，作用等作解釋。
集中檢查和治療、護(hù)理，盡量少打擾病人。
態(tài)度和藹，耐心回答病人及家屬的問題，加強(qiáng)巡視，及時解決病人的需要。
遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，保證其休息。
允許病人說出內(nèi)心感受并作出回應(yīng)。
[重點評價]
病人情緒是否穩(wěn)定，是否能平靜地接受治療、護(hù)理。
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