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2022打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案（通用6篇）
為了確保工作或事情有序地進行，就常常需要事先準(zhǔn)備方案，方案一般包括指導(dǎo)思想、主要目標(biāo)、工作重點、實施步驟、政策措施、具體要求等項目。那么我們該怎么去寫方案呢？以下是小編精心整理的2022打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案（通用6篇），希望能夠幫助到大家。
打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案1
一、活動主題
此次宣傳活動主題為：“打擊欺詐騙保，維護基金安全”。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及各相關(guān)部門，要圍繞本主題，在規(guī)定時間內(nèi)同步開展各類宣傳活動。
二、宣傳目的
通過在全市范圍內(nèi)的大規(guī)模宣傳活動，凝聚社會各方面力量，加大打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的工作力度，讓社會各界了解、認(rèn)識醫(yī)保基金安全的`重要性，強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)從業(yè)人員、以及參保人員法律意識，達到全社會共同維護醫(yī)保基金安全的效果。
三、成立領(lǐng)導(dǎo)小組
為切實加強對打擊欺詐騙保工作的領(lǐng)導(dǎo)，全面營造打擊欺詐騙保宣傳氛圍，使宣傳工作達到預(yù)期效果，成立XX市欺詐騙保宣傳月活動領(lǐng)導(dǎo)小組。
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市醫(yī)保局，辦公室主任由市醫(yī)保局局長張寶良同志兼任。
此次宣傳活動由市醫(yī)保局牽頭，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及市公安局、市衛(wèi)健局、市市場監(jiān)管局做好配合。
四、宣傳內(nèi)容
按照省和長春市提出的工作要求，主要圍繞以下三方面內(nèi)容開展宣傳活動。
（一）對基本醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)及政策進行宣傳解讀；
（二）動員全社會參與打擊欺詐騙保行為，宣傳舉報投訴欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的渠道及將要實施的舉報獎勵辦法；
（三）重點對欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案件查處情況進行宣傳。
五、宣傳方式
（一）多種形式宣傳
主要通過海報、折頁、宣傳欄、公益廣告、情景短片、宣傳條幅、宣傳單等群眾喜聞樂見、通俗易懂的形式進行宣傳，加強輿論引導(dǎo)和正面宣傳。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及各相關(guān)部門要結(jié)合本單位實際，籌劃好此次宣傳活動。
（二）多種渠道宣傳
各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及各相關(guān)部門要利用電視、廣播、報紙、微信公眾號、網(wǎng)站等多種渠道進行宣傳，提高醫(yī)藥機構(gòu)負(fù)責(zé)人的守法經(jīng)營意識，提高參保人員的維權(quán)意識，提高全社會的監(jiān)督意識，全面形成打擊欺詐騙保輿論宣傳氛圍。
（三）貼近群眾宣傳
此次宣傳活動重點以進社區(qū)、進鄉(xiāng)村、進定點醫(yī)藥機構(gòu)等進行直接宣傳。以定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦窗口、社區(qū)及鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人員密集地點為主要宣傳場所，并指派專門工作人員就醫(yī)療保障相關(guān)政策進行現(xiàn)場咨詢解答。
（四）具體安排
利用4月份最后一周作為宣傳周（4月22日—26日），各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及各相關(guān)部門按照方案要求做好宣傳。
1、在XX市網(wǎng)站發(fā)布活動方案及相關(guān)宣傳內(nèi)容；
2、在XX電視臺播放宣傳專題片；
3、市醫(yī)保局要組織市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心和市新農(nóng)合管理中心在明珠廣場和新東方購物廣場設(shè)立咨詢臺，發(fā)放宣傳單；
4、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街要在醒目位置懸掛不少于2條標(biāo)語，并且要召開會議抓好落實，讓打擊騙保家喻戶曉。
5、市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心、市新農(nóng)合管理中心及醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）要有不少于2幅垂樓標(biāo)語或橫幅，在樓內(nèi)醒目位置或醫(yī)保報銷窗口張貼宣傳海報，并設(shè)立咨詢臺；
6、在全市276個公辦村衛(wèi)生室懸掛條幅，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)制作；
六、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)
各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及各相關(guān)部門要將此項工作列入重要日程，認(rèn)清形勢、提高認(rèn)識、明確責(zé)任、細化分工，全力做好此次宣傳活動，同時要將此次宣傳工作主要負(fù)責(zé)人名單報送市欺詐騙保宣傳月活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
（二）注重宣傳實效
各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及各相關(guān)部門要廣泛告知群眾打擊欺詐騙保行為舉報投訴渠道，做到實地宣傳有人、有畫、有條幅，新聞媒體宣傳有字、有圖、有聲、有影。
（三）突出宣傳重點
此次宣傳活動的重點是使群眾真正了解騙取醫(yī)療保障基金屬違法行為，鼓勵群眾積極主動參與醫(yī)保基金監(jiān)管。
（四）謀劃專項整治
各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及各相關(guān)部門要按照要求，針對本單位醫(yī)療保障工作中存在的突出問題，謀劃好打擊欺詐騙保專項行動重點領(lǐng)域和項目。
（五）總結(jié)宣傳經(jīng)驗
各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街及各相關(guān)部門要注意收集宣傳活動中好經(jīng)驗、好做法，做好宣傳工作總結(jié)。活動結(jié)束后，要將本單位宣傳總結(jié)、宣傳圖片及相關(guān)資料統(tǒng)一收集，于20xx年5月1日前報送至市欺詐騙保宣傳月活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，同時提交宣傳工作總結(jié)。
打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案2
按照遼源市醫(yī)療保障局、遼源市公安局、遼源市衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《關(guān)于20xx年打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案的通知》（遼醫(yī)保聯(lián)〔20xx〕4號）要求，建立健全全縣綜合監(jiān)管體制，持續(xù)推進打擊欺詐騙保行為，保證醫(yī)保基金合理規(guī)范使用。縣醫(yī)療保障局聯(lián)合縣公安局、縣衛(wèi)生健康局決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項整治行動。具體工作安排如下：
一、時間范圍
專項整治行動范圍為全縣所有定點醫(yī)藥機構(gòu)，時間從20xx年5月開始至20xx年12月結(jié)束。
二、整治內(nèi)容
重點依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第四十條等規(guī)定對欺詐騙保行為開展整治。其內(nèi)容如下：
（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用憑證；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
（四）定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施的以下違法違規(guī)行為：
1.分解住院、掛床住院；
2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
3.重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；
4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的'醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。
（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
三、目標(biāo)任務(wù)
20xx年專項整治主要目標(biāo)是聚焦對“假病人”“假病情”“假票據(jù)”（以下簡稱“三假”）欺詐騙保行為開展專項整治。重點是要加強醫(yī)保與公安、衛(wèi)健等部門協(xié)調(diào)配合，聯(lián)合開展行動，主要對2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)所有醫(yī)藥服務(wù)行為、醫(yī)療費用，利用大數(shù)據(jù)查找并鎖定可疑線索進行數(shù)據(jù)比對分析，依法整治違法違規(guī)行為。
（一）查處騙保案件。要加強“行刑銜接”，運用醫(yī)保和衛(wèi)健委等部門專業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段相結(jié)合，查處一批欺詐騙保案件，懲處一批違法犯罪欺詐騙保人員。
（二）曝光典型案例。要定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，醫(yī)保和衛(wèi)健部門對專項整治查處的欺詐騙保典型案件要梳理匯總，形成典型案例納入曝光平臺，給予公開曝光，提升社會對欺詐騙保行為識別能力，對欺詐騙保形成有效震懾。
（三）樹立先進典型。縣內(nèi)各定點醫(yī)藥機構(gòu)要自覺開展警示教育，主動落實自我管理主體責(zé)任，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務(wù)。對認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議、遵守法律法規(guī)，誠實守信、管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的定點醫(yī)藥機構(gòu)要樹立先進典型，進行通報表彰。
四、責(zé)任分工
縣醫(yī)療保障部門作為本次專項整治行動的牽頭單位，聯(lián)合縣公安局、衛(wèi)健局對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)開展聯(lián)合檢查。按照工作職能，具體分工如下：
（一）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進行監(jiān)管，依法查處違規(guī)違法行為。主要檢查內(nèi)容為：
1、對定點醫(yī)藥機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)保醫(yī)師及執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)資格進行審核；
2、核實病例報告單與大型醫(yī)療設(shè)備診療行為是否相符等情況；
3、核實定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品和衛(wèi)生材料等進銷存等情況；
4、通過大數(shù)據(jù)比對，確定疑似違規(guī)問題線索。
（二）公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保、非法經(jīng)營藥品犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。
（三）衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法處理。抽調(diào)醫(yī)療專家對大數(shù)據(jù)分析提供的疑似違規(guī)病例進行核查。
五、工作安排
（一）制定方案（5月10前）。醫(yī)療保障部門要主動加強與公安、衛(wèi)生健康部門的溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)《關(guān)于20xx年打擊欺詐騙保專項整治行動工作實施方案的通知》（遼醫(yī)保聯(lián)[20xx]4號）文件要求，制定我縣《實施方案》并分別報縣公安局、縣衛(wèi)生健康局備案。
（二）縣內(nèi)檢查（5月11日-7月31日）。醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門對我縣所屬定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全覆蓋聯(lián)合檢查，對檢查的相關(guān)資料要認(rèn)真匯總，注意保存，做到留痕留據(jù)，簽字蓋章確認(rèn)；涉及違反《條例》第三十八條、第四十條的騙保行為，按照行政執(zhí)法程序開展行政執(zhí)法，確保基金監(jiān)管工作落實到位。
（三）市級檢查及省級抽查。8月-9月，市醫(yī)療保障部門對縣內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)進行復(fù)核，聯(lián)合開展專項整治活動。10月—11月，省醫(yī)療保障部門對遼源地區(qū)部分定點醫(yī)藥機構(gòu)進行抽查復(fù)核。
（四）結(jié)果匯總（12月10日前）。縣醫(yī)療保障局會同縣公安、縣衛(wèi)生健康部門根據(jù)全年檢查處理情況，對專項整治工作成果進行匯總，按照時限要求報市醫(yī)療保障局。
六、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療保障部門作為此次專項整治行動的牽頭單位，公安、衛(wèi)生健康部門是專項整治行動的成員單位。縣醫(yī)療保障局與縣公安、衛(wèi)生健康部門建立專項整治工作聯(lián)絡(luò)制度，成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組（附件1），建立主要負(fù)責(zé)同志親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)工作機制。
（二）強化信息共享。醫(yī)療保障部門與公安、衛(wèi)生健康部門要切實增強政治意識、加強協(xié)調(diào)配合，在對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展立案偵查或行政執(zhí)法檢查過程中，發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)行醫(yī)執(zhí)業(yè)及違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的，對相關(guān)問題及線索信息要互通共享，及時移交，做到“一案多查，一案多處”，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。
（三）重要線索要應(yīng)查盡查。醫(yī)療保障部門要會同相關(guān)部門合理安排區(qū)域內(nèi)重點問題線索排查和檢查時間，有計劃地分步推進，并做到對縣內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金專項治理全覆蓋。對收到投訴舉報和移交的重要線索要堅持問題導(dǎo)向，發(fā)揮與公安、衛(wèi)生等相關(guān)部門聯(lián)合辦案優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，做到對重要問題線索的應(yīng)查盡查。
（四）按時報送信息數(shù)據(jù)。市醫(yī)療保障部門將對我縣相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析篩查，為打擊欺詐騙保提供信息可疑問題線索。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要將每個月醫(yī)保基金征繳、結(jié)余、撥付、拖欠情況、兩定機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用情況向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報，匯總后報市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科備案。
醫(yī)療保障部門要及時匯總專項整治情況，總結(jié)專項整治行動好的經(jīng)驗和做法，并于20xx年12月10日前將《20xx年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統(tǒng)計表》（附件2）報送市醫(yī)療保障局。
打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案3
為貫徹落實《浙江省醫(yī)療保障局浙江省公安廳浙江省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于進一步加強打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔20xx〕27號）文件精神，持續(xù)推進打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪高壓態(tài)勢，結(jié)合我市欺詐騙保專項整治工作實際，特制定本方案。
一、工作目標(biāo)
專項整治行動時間延長至2022年12月31日，重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”（以下簡稱“三假”）等詐騙醫(yī)保基金違法犯罪行為。
二、工作內(nèi)容
以打擊“三假”等詐騙醫(yī)保基金違法犯罪行為為重點，一是聚焦縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等定點醫(yī)療機構(gòu)，嚴(yán)厲查處虛假住院、偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等行為；二是聚焦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)，嚴(yán)厲打擊各類虛假就醫(yī)、虛構(gòu)病情、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等行為；三是聚焦提供血液透析的定點醫(yī)療機構(gòu)，嚴(yán)厲懲處虛記透析次數(shù)、串換診療項目、過度檢查、過度診療等“假透析”行為；四是聚焦基因檢測，嚴(yán)肅查處篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果，使用醫(yī)保腫瘤靶向藥危害群眾健康的惡劣行為；五是聚焦歲末年初，重拳整治醫(yī)保卡突擊消費、兌付現(xiàn)金亂象；六是聚焦我省“五個一批”重點任務(wù)，持續(xù)發(fā)力，克盡全攻。
三、工作任務(wù)
（一）針對縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室
根據(jù)自查自糾、舉報投訴線索、日常監(jiān)管，結(jié)合數(shù)據(jù)分析結(jié)果，各區(qū)、縣（市）醫(yī)保、衛(wèi)健部門對縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等定點醫(yī)療機構(gòu)按20%比例進行聯(lián)合檢查（檢查家數(shù)不少于10家，含住院功能的醫(yī)療機構(gòu)不少于檢查家數(shù)的一半，不足一半的全額檢查）。其中，衛(wèi)健部門重點查處偽造醫(yī)療文書等違法違規(guī)行為，醫(yī)保部門重點查處虛假住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等違法違規(guī)行為。
（二）針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)
各級醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)分析情況，對本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)按照20%的比例進行抽查（不少于10家，不足10家的全額檢查）。檢查重點為費用總量較大或費用增長較快的機構(gòu)，檢查時通過調(diào)取醫(yī)用耗材購買原始票據(jù)、領(lǐng)用使用記錄，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)購銷存系統(tǒng)等方式，重點核查理療費用、吸氧費用等醫(yī)療服務(wù)行為的真實性。對于檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的及時移送公安部門，精準(zhǔn)打擊醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)虛假就醫(yī)、虛構(gòu)病情、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等違法違規(guī)行為。
（三）針對提供血液透析的定點醫(yī)療機構(gòu)
市醫(yī)療保障局梳理全市2020年1月1日至今血液透析相關(guān)費用，重點分析是否存在過度治療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費等違規(guī)行為。各級醫(yī)保部門對本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生血透費用的所有定點醫(yī)療機構(gòu)開展全覆蓋檢查。檢查過程中，通過透析器材與透析費用一致性的邏輯驗證等方式方法，排查血透異常費用，堅決查處定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛構(gòu)血透次數(shù)、虛記耗材、虛記診療項目等方式騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為。
（四）針對基因檢測問題
市醫(yī)療保障局篩選需提供基因檢測報告的限定支付藥品，并選取費用排名前十的藥品。各級醫(yī)保部門調(diào)取使用限定支付藥品參保人員的基金檢測結(jié)果（不少于100份，不足100份的全額檢查），與定點醫(yī)療機構(gòu)歸檔報告進行比對。同時，聯(lián)合衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門開展現(xiàn)場檢查工作，核查基因檢測機構(gòu)資質(zhì)（不少于5家，不足5家的全額檢查），嚴(yán)肅查處篡改基因檢測結(jié)果騙取醫(yī)保金的違法違規(guī)行為。
（五）針對醫(yī)保卡突擊消費、兌付現(xiàn)金問題
重點關(guān)注中醫(yī)診所、零售藥店等定點醫(yī)藥機構(gòu)，各級醫(yī)保部門在歲末年初、冬病夏治、冬季膏方節(jié)等關(guān)鍵時點加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的`巡查力度（全市巡查的定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量不少于500家，其中各區(qū)縣不少于50家），緊盯“返現(xiàn)”、“返禮品”、“減免自付”等誘導(dǎo)性醫(yī)保消費亂象，堅決遏制醫(yī)保卡突擊消費情形。
（六）針對“五個一批”重點任務(wù)
對貧困人口中完全或部分喪失勞動能力的人，由社會保障來兜底，加大其他形式的社會救助力度，加強醫(yī)療保險和醫(yī)療救助工作。
四、進度安排
（一）前期準(zhǔn)備階段（2022年3月至4月）
各區(qū)、縣（市）醫(yī)保、公安、衛(wèi)健部門應(yīng)按照本工作方案，制定本地工作計劃，明確工作職責(zé)，建立工作臺賬，確保責(zé)任到人。各區(qū)、縣（市）專項整治行動工作專班及時召開專題會議，部署落實各項工作任務(wù)。
（二）調(diào)查處理階段（2022年4月至12月）
各區(qū)、縣（市）醫(yī)保、公安、衛(wèi)健部門應(yīng)根據(jù)本工作方案明確的工作任務(wù)，結(jié)合本地工作計劃，認(rèn)真開展監(jiān)督檢查，有序推進專項巡查，定期向市專班報告專項整治工作進度。
（三）分析上報階段（2022年全年）
各區(qū)、縣（市）要及時梳理專項整治行動進展情況，每月上報數(shù)據(jù)信息，2022年6月匯報階段性成效和不足，2022年12月全面總結(jié)專項整治行動工作情況。
五、工作要求
（一）提高政治站位。各級各部門要將專項整治作為本部門年度重點工作，切實提高政治站位，統(tǒng)一思想認(rèn)識，以堅決的態(tài)度、扎實的部署、有力的行動，持續(xù)完善常態(tài)化監(jiān)管工作機制，筑牢醫(yī)保基金安全紅線，促進醫(yī)療保障制度健康和持續(xù)發(fā)展。
（二）強化線索分析。各級各部門要充分運用大數(shù)據(jù)分析手段，深挖涉嫌詐騙醫(yī)保基金違法犯罪行為線索，精準(zhǔn)打擊欺詐騙保違法違規(guī)行為。
（三）深化部門聯(lián)動。完善跨部門聯(lián)動工作機制，建立健全欺詐騙保案件信息共享、聯(lián)合查處、共同會商、成果共用機制，實現(xiàn)“一案共查”“一案多處”。各級各部門在檢查中發(fā)現(xiàn)重大欺詐騙保問題線索的，要及時向市專班報告。
打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案4
為進一步貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強醫(yī)保基金監(jiān)管的決策部署，堅決打擊我縣醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，守好人民群眾的“保命錢”“救命錢”，根據(jù)國家醫(yī)保局、公安部、衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項整治行動的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕20號）和省醫(yī)保局、省公安廳、省衛(wèi)生健康委《江西省20xx年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案》（贛醫(yī)保發(fā)〔20xx〕7號）及市醫(yī)保局、市公安廳、市衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)<贛州市20xx年打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案>的通知》（贛市醫(yī)保字〔20xx〕18號）精神，決定全縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項整治行動。為確保專項整治順利實施，特制定本方案。
一、總體要求
按照全面覆蓋與突出重點并重、預(yù)防與查處并重、行業(yè)自律與專項治理并重、短期突破與長效機制并重的整治思路,聚焦易發(fā)多發(fā)欺詐騙保行為，加強政策引導(dǎo)和部門聯(lián)動，打響聯(lián)合專項整治阻擊戰(zhàn)，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢,確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用。
二、目標(biāo)任務(wù)
重點聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”（以下簡稱“三假”，詳見附件1）等欺詐騙保行動，開展打擊欺詐騙保專項整治行動。緊扣“清零行動”工作要點，覆蓋全縣所有定點醫(yī)藥機構(gòu)，綜合運用政策調(diào)整、定點準(zhǔn)入、協(xié)議管理、經(jīng)辦稽查、行政處罰、信用監(jiān)管、部門協(xié)同等多種監(jiān)管手段，持續(xù)強化欺詐騙保行為打擊力度，鞏固“全覆蓋、無禁區(qū)、零容忍”監(jiān)管高壓態(tài)勢，努力維護全縣醫(yī)療保障基金安全，守護好人民群眾的“救命錢”。
三、工作重點
（一）查處一批大案要案。推進醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康等部門信息共享，加強欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作，建立日常聯(lián)絡(luò)機制，及時通報重要工作情況及大數(shù)據(jù)篩查比對發(fā)現(xiàn)的問題。按照《江西省涉嫌醫(yī)療保險欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法（試行）》要求，加強行刑銜接，充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為,查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結(jié)合專項整治重點任務(wù)，及時曝光欺詐騙保典型案件，持續(xù)開展“以案釋法”，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾氛圍。
（三）樹立一批先進典型。組織定點醫(yī)藥機構(gòu)開展欺詐騙保警示教育，主動落實自我管理主體責(zé)任，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務(wù)。加快推進基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，加強行業(yè)自律管理，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)履行行業(yè)自律公約，樹立一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進典型。
四、工作職責(zé)
信豐醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門是專項整治行動的牽頭單位，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管和信用體系建設(shè)聯(lián)席會議制度，確保確保部門聯(lián)動，聯(lián)席會議辦公室（贛州市醫(yī)療保障局信豐分局）具體對專項治理工作進展進行統(tǒng)計協(xié)調(diào)。
（一）市醫(yī)療保障局信豐分局：負(fù)責(zé)擬定專項治理行動方案并牽頭組織實施，全程跟蹤并匯總?cè)h專項治理行動情況，督促兩定醫(yī)藥機構(gòu)提供相關(guān)數(shù)據(jù)。對專項治理行動中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進行確認(rèn)和處罰，涉嫌違法犯罪的及時移交公安部門查處，牽頭負(fù)責(zé)其他日常工作。
（二）信豐公安局：負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對移送的.涉嫌犯罪案件及時開展偵查。
（三）信豐衛(wèi)生健康委：負(fù)責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為和內(nèi)部管理的監(jiān)督檢查，對不合理診療、虛假診療、不規(guī)范義診等違規(guī)行為進行查處。
五、時間安排
按照省、市統(tǒng)一部署，此次專項整治行動時限為20xx年5月至20xx年12月底。我縣專項整治分為以下三個階段：
（一）動員部署階段（20xx年5月底前）。參加全省醫(yī)保基金監(jiān)管專題工作電視電話會，部署開展20xx年打擊欺詐騙保專項整治行動和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》貫徹實施工作。制定專項整治行動實施方案，明確全縣專項整治的目標(biāo)任務(wù)和工作要求。進一步抓好全省醫(yī)保基金監(jiān)管專題工作電視電話會議精神落實工作，跟進落實落細專項整治各項安排，確保全縣整治工作有條不紊向前推進。
（二）具體實施階段（20xx年6月至11月底前）。結(jié)合開展醫(yī)保基金監(jiān)管存量問題“清零行動”、飛行檢查或交叉檢查、日常稽核等工作，充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式，查找、比對、鎖定違法違規(guī)使用醫(yī)保基金可疑線索，讓欺詐騙保行為無處遁形。用好用足《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，加強綜合監(jiān)管、聯(lián)合執(zhí)法，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處各類騙保、套保行為，并及時曝光。同時，要堅持示范引領(lǐng)，積極選樹一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進典型。對專項整治期間，查處的欺詐騙保案件和選樹的先進典型情況，信豐分局將按照附件3、附件4、附件5要求，于20xx年6月18日、9月18日、11月23日前向市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科報送；曝光典型案例，信豐分局每月月底前向市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科報送。
（三）總結(jié)鞏固階段（20xx年12月底前）。及時梳理匯總專項整治進展情況，注重總結(jié)提煉工作中的經(jīng)驗做法，在此基礎(chǔ)上建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，切實鞏固整治工作成果。對照填報《20xx年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統(tǒng)計表》（附件6）,于20xx年6月20日、12月10日前將專項整治工作總結(jié)及情況統(tǒng)計表一并報送市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。
六、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要切實增強維護醫(yī)保基金安全的使命感、責(zé)任感、緊迫感，充分認(rèn)識開展聯(lián)合專項整治的重要政治意義和社會意義。成立相應(yīng)的聯(lián)合整治工作專班，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，扎實推進專項行動。對于因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。
（二）提升監(jiān)管能力。要堅持問題導(dǎo)向，法治思維，強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治能力建設(shè)，以貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為契機，提升基金監(jiān)管法規(guī)政策水平。要對監(jiān)督檢查機構(gòu)、人員和資金等方面給予支持和保障，強化技術(shù)手段支撐，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方機構(gòu)優(yōu)勢，積極引導(dǎo)其參與檢查，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力。
（三）建立督導(dǎo)機制。縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門要建立案件辦理督查考核機制，加強對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)行為處理情況的督查考核，確保專項整治工作落實到位。國家及省、市醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門將適時采取“四不兩直”等方式對各縣（市、區(qū)）專項整治落實情況開展督促檢查。
（四）加強宣傳監(jiān)督。結(jié)合20xx年基金監(jiān)管集中宣傳月活動要求，開展多種形式宣傳解讀，充分利用網(wǎng)絡(luò)、媒體、電視等渠道，全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)法規(guī)政策，營造“人人知法、人人守法"的良好監(jiān)管環(huán)境。暢通各層級的舉報投訴渠道，運用好舉報獎勵辦法，鼓勵和引導(dǎo)社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，形成監(jiān)督合力。
打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案5
為認(rèn)真貫徹落實中央、省委、市委、縣委“不忘初心、牢記使命”主題教育要求，著力整治醫(yī)療衛(wèi)生方面的突出問題，增強人民群眾就醫(yī)上的獲得感，根據(jù)縣紀(jì)委《關(guān)于開展民生領(lǐng)域突出問題專項整治的實施方案》（攸紀(jì)發(fā)〔20xx〕13號），決定在全縣開展深化打擊欺詐騙保專項整治行動。現(xiàn)結(jié)合我縣實際制定本方案。
一、工作目標(biāo)
以大數(shù)據(jù)分析為抓手，以控制醫(yī)療費用不合理增長為主要目標(biāo)，切實加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)運行秩序。通過嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，大力整治過度檢查、過度用藥、過度醫(yī)療問題，明顯減少不合理的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增強人民群眾的獲得感。
二、組織領(lǐng)導(dǎo)
本次專項整治行動由縣紀(jì)委會同縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健局等部門組織開展，成立專項整治行動領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣紀(jì)委常務(wù)副書記、監(jiān)委副主任譚心飛任組長，縣紀(jì)委常委、監(jiān)委委員龍小兵，縣醫(yī)保局局長文龍彪，縣醫(yī)保局黨組書記龍雪剛、縣衛(wèi)健局黨委書記、局長洪虎龍任副組長，負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮專項行動，研究解決專項整治行動工作中的重大問題。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在縣醫(yī)保局，由縣醫(yī)保局醫(yī)藥管理股長唐慶仕任辦公室主任，縣紀(jì)委、縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健局相關(guān)工作人員為成員。
三、職責(zé)分工
縣專項整治行動成員單位具體職責(zé)分工如下:
縣紀(jì)委:對相關(guān)公職人員履職盡責(zé)情況進行監(jiān)督，對專項整治行動中發(fā)現(xiàn)的黨員干部、公職人員違法違紀(jì)問題線索進行處置，嚴(yán)肅查處不作為、慢作為、亂作為、貪污受賄、失職瀆職等違法違紀(jì)行為。
縣醫(yī)保局:負(fù)責(zé)擬定專項整治行動方案；牽頭開展專項整治工作，提供數(shù)據(jù)信息支撐；具體負(fù)責(zé)對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的核查，對違反醫(yī)療保障規(guī)定的行為實施協(xié)議處理、行政處罰；匯總專項整治情況。
縣衛(wèi)健局：督促各級定點醫(yī)療機構(gòu)配合專項整治行動檢查，具體負(fù)責(zé)檢查醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為（合理檢查、合理治療、合理用藥）和醫(yī)院管理制度，配合縣醫(yī)保局抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)專業(yè)的工作人員參與專項整治行動檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)進行處理。
四、工作重點
結(jié)合大數(shù)據(jù)分析篩查疑點，對20xx年7月至20xx年的醫(yī)保基金使用情況開展檢查。對違規(guī)違約行為逐一排查，項目化管理，一追到底。整治內(nèi)容主要包括：
（一）輔助藥濫用問題。檢查是否存在濫用輔助用藥，無指征、超劑量或過度用藥；是否超范圍使用限制性藥品，出院帶藥是否超過標(biāo)準(zhǔn)量；是否存在將非醫(yī)保藥品換串為醫(yī)保目錄藥品進行報銷。在作用相似的情況下，是否優(yōu)先選擇更為經(jīng)濟的耗材；是否超出病情實際需要和診療護理有關(guān)規(guī)定，過度更換醫(yī)用耗材。
（二）特殊檢查化驗問題。重點檢查是否以虛開、重復(fù)、無指征、套餐式、體檢式等方式濫用檢查化驗，以及高套、分解等違規(guī)收費現(xiàn)象。檢查是否存在特殊檢查化驗和特殊疾病篩查項目作為常規(guī)檢查；進銷存不一致，處方與藥品使用不一致。輔助用藥濫用。
（三）中醫(yī)康復(fù)理療問題。重點檢查醫(yī)保支付排名靠前的中醫(yī)治療項目（中醫(yī)外治、針刺灸法、中醫(yī)推拿治療等），檢查是否存在虛記濫用、串換項目、套高收費、分解收費等違規(guī)現(xiàn)象；中醫(yī)理療登記是否規(guī)范；是否按中醫(yī)理療項目適應(yīng)癥、治療時間及療程標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行；中醫(yī)理療師是否具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)。
（四）住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行問題。檢查是否將無入院指征的參保人員收住院治療、未及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)；是否為連續(xù)住院患者辦理兩次或兩次以上入、出院手續(xù)，為需要轉(zhuǎn)科治療的住院患者辦理出、入院手續(xù)；是否存在擅自減免自付費用、免費伙食、免費體檢、夸大病情等方式將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的.多名參保人員收治住院的；是否將非醫(yī)保病種納入醫(yī)保報銷；是否將符合條件的單病種按普通疾病結(jié)算，或普通疾病按單病種結(jié)算；是否將符合意外傷害結(jié)算的費用按普通住院結(jié)算。
（五）病歷規(guī)范及原始登記問題。檢查是否按病歷書寫規(guī)范的要求書寫病歷資料，是否存在相關(guān)檢查、治療項目無原始登記或登記不規(guī)范等情況（輸液輸氧執(zhí)行卡、治療登記、中醫(yī)理療登記、代刷卡取藥人員信息等原始資料需詳細記錄并保存一年）；使用部分自費及完全自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目前是否告知患者或家屬并簽字同意；病歷中是否有內(nèi)置耗材條形碼等標(biāo)識；是否存在利用參保人員參保憑證，偽造病歷資料，騙取醫(yī)保基金。
（六）處方醫(yī)囑與實際治療不一致問題。檢查是否存在收費與醫(yī)囑、治療單、檢查單、病程記錄不一致；是否嚴(yán)格按照物價標(biāo)準(zhǔn)收費，有無將物價部門規(guī)定的單收費項目（套餐）分解為多個子項目超標(biāo)準(zhǔn)收費、在HIS系統(tǒng)違規(guī)設(shè)立套餐；是否存在未經(jīng)物價、藥監(jiān)等部門批準(zhǔn)自立收費項目、無依據(jù)的增加或重復(fù)收費；是否存在違反物價收費內(nèi)涵規(guī)定，手術(shù)按步驟名稱收費，檢查部位按器官收費，超內(nèi)涵收取醫(yī)用材料費等；是否存在超過物價部門規(guī)定或協(xié)議約定的加成比例進行收費。
（七）進銷存不一致問題。檢查是否定期盤點，進銷存賬是否相符；藥品、耗材進貨單據(jù)、退貨單據(jù)、明細清單是否清晰完整；藥品、耗材臺賬是否建立，是否按有關(guān)規(guī)定建立健全財務(wù)管理制度；財務(wù)資料中是否能清晰明了地體現(xiàn)收取的每名參保人員自付費用金額、收費時間；醫(yī)院是否存在自行減免患者自付費用；醫(yī)院有無收取住院患者的預(yù)交款并留存住院預(yù)收款相關(guān)憑證；醫(yī)保結(jié)算單是否有參保人或其家屬簽名；定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算申報資料是否整理歸檔。
五、行動步驟
（一）自查自糾階段（11月22日前）。縣專項整治行動辦公室按照專項整治要求組織協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾工作，對縣本級協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)公布醫(yī)保基金退款賬戶（縣本級醫(yī)保基金退款賬戶：，開戶行：，開戶名：）。各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按要求積極主動進行自查自糾，將查出的問題形成自查自糾報告，在11月22日前報送縣專項整治行動辦公室，涉及的醫(yī)保基金主動退還至縣本級醫(yī)保基金退款基金賬戶。
（二）監(jiān)督檢查階段（11月30日前）。成立兩個專項整治行動監(jiān)督檢查小組，根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查情況和各醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況，對照各單位上報的“三清單一方案”，檢查組采取查資料、看現(xiàn)場、訪民意等方式開展監(jiān)督檢查，不事先發(fā)通知、不透露檢查信息、不聽取一般性匯報、不安排接待、直奔現(xiàn)場等方式，對被檢查單位進行突擊檢查或暗訪。通過重點檢查五保戶、貧困戶等特殊人群住院的真實性，中醫(yī)康復(fù)理療項目、特殊檢查化驗項目是否違規(guī)，住院患者是否繳納預(yù)交款并留存收款相關(guān)憑證，收治住院是否存在降低入院指征或自付費用減免等誘導(dǎo)行為。檢查組人員由縣紀(jì)委監(jiān)委、縣衛(wèi)健局和縣醫(yī)保局工作人員組成，具體分工安排如下：第一組由龍雪剛同志擔(dān)任組長，由楊千同志擔(dān)任副組長，組員為楊體吾、陳治剛、黃容、劉新躍；第二組由蘭華同志擔(dān)任組長，由唐慶仕同志擔(dān)任副組長，組員為李珍愛、劉運新、高天、朱玲。在開展縣本級監(jiān)督檢查的同時，積極配合株洲市專項整治異地交叉檢查小組進行監(jiān)督檢查。
（三）重點核查階段（12月18日前）。對在規(guī)定時間自查自糾不到位、不徹底的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行重點核查，對市檢查組交辦案件，對在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為及不認(rèn)真、不落實、不到位、走過場的形式主義、官僚主義等問題，將視情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅問責(zé)，對涉嫌犯罪的，移送紀(jì)委或公安機關(guān)處理。
（四）規(guī)范總結(jié)階段（12月31日前）。對查實的違法違規(guī)行為督促整改，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進行處理。對典型案例進行重點分析，必要時通過媒體曝光，發(fā)揮警示和震懾作用。同時，認(rèn)真總結(jié)專項整治中好的做法和工作成效，對整治工作中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析匯總，做到舉一反三、查漏補缺、總結(jié)經(jīng)驗，進一步完善相關(guān)制度。
六、工作要求
（一）高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要從維護廣大人民群眾利益出發(fā)，重視醫(yī)療保障基金安全，組織開展好本次專項整治工作。對整治過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴(yán)格依法辦事、按規(guī)定程序處理。
（二）協(xié)調(diào)配合，嚴(yán)肅查處問題。各相關(guān)職能部門要密切配合、加強聯(lián)動、互通信息，圍繞專項整治工作重點，結(jié)合各自工作職責(zé)，做好工作銜接，將專項整治工作抓實抓細，抓出成效，切實形成打擊欺詐騙保專項整治行動的合力。
（三）嚴(yán)明紀(jì)律，遵守廉政規(guī)定。在開展專項整治行動中，要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定。嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，不得因檢查影響醫(yī)療機構(gòu)的正常工作秩序。
（四）剖析總結(jié)，完善管理制度。要對發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真剖析，分析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，實現(xiàn)源頭治理。
打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案6
為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，進一步引深打擊欺詐騙保專項治理行動，切實保障參保群眾合法權(quán)益，維護基金安全可持續(xù)運行，根據(jù)國家、省、市局安排部署，結(jié)合當(dāng)前工作實際，決定在全縣范圍內(nèi)深入開展打擊欺詐騙保專項治理行動，特制訂本工作方案。
一、工作目標(biāo)
按照省、市醫(yī)療保障工作會議部署和強化醫(yī)療保障基金監(jiān)管的工作要求，圍繞重點領(lǐng)域、重點單位、重點問題和重要線索，以嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)和欺詐騙保行為為震懾，以全面規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理為依托，以構(gòu)建醫(yī)保誠信體系建設(shè)為保障，建立部門聯(lián)動機制，保持打擊高壓態(tài)勢，加快推進建章立制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實維護醫(yī)保基金安全，切實維護人民群眾切身利益。到20xx年4月底，定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督檢查率達100％、監(jiān)管崗位人員培訓(xùn)率達100％、智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋率達100％，定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范管理水平明顯提升，醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為得到有效遏制。
二、專項行動內(nèi)容
根據(jù)醫(yī)療保障法規(guī)文件及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容，結(jié)合對定點醫(yī)藥機構(gòu)日常監(jiān)管、風(fēng)險評估、智能監(jiān)控篩查疑點、投訴舉報線索核實等情況，對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保基金使用情況開展專項檢查。要將評估風(fēng)險系數(shù)高、以往有違規(guī)記錄、有舉報線索，或有疑似違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)作為重點檢查對象，檢查采取現(xiàn)場排查、突擊檢查、暗訪調(diào)查等形式展開。
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)重點檢查內(nèi)容：
聚焦“假病人”“假病情” “假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題，深挖細查、嚴(yán)厲打擊；
重點檢查是否存在分解住院、掛床住院、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費、套用項目收費、串換項目收費、違反診療規(guī)范不合理診療、 串換藥品、串換耗材、串換診療項目以及將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算；
是否利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等違法違規(guī)行為；
是否對既往檢查出的問題進行了有效整改、落實到位等。
（二）定點零售藥店重點檢查內(nèi)容：
是否建立醫(yī)保內(nèi)部管理制度、是否存在進銷存管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)與上傳醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)數(shù)據(jù)不一致情況；是否存在盜刷醫(yī)保卡、虛假結(jié)算、串換藥品、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等違法違規(guī)行為。
（三）參保人員重點檢查內(nèi)容：
重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)療保障卡套取藥品、耗材等行為，要把異地就醫(yī)手工報銷、就診頻次較多、使用醫(yī)保基金較多的報銷對象作為篩查的重中之重。
三、工作步驟
專項行動時間為20xx年4月－－8月，分四個階段進行。
（一）宣傳發(fā)動階段（4月中旬－－5月中旬）
醫(yī)保部門及各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店廣泛開展專項行動宣傳活動，通過印發(fā)宣傳傳單，懸掛宣傳標(biāo)語，制作宣傳展板，播放動漫短片等形式，廣泛宣傳醫(yī)療保障法律法規(guī)和有關(guān)政策，要邀請新聞媒體，結(jié)合典型案例處理，開展跟蹤報道。要利用新媒體平臺等渠道，對典型案例查處情況進行曝光，對損害人民群眾切身利益的違法違規(guī)分子形成輿論震懾。4月份開展“打擊欺詐騙保集中宣傳月”活動，制定舉報獎勵制度，公布舉報投訴電話，為專項行動順利開展?fàn)I造良好輿論氛圍。醫(yī)保局要適時與定點醫(yī)藥機構(gòu)負(fù)責(zé)人進行約談，傳達國家和省市打擊欺詐騙保的有關(guān)政策和會議精神，強化全縣上下積極參與專項治理的思想認(rèn)同和行動自覺。
（二）自查自糾階段（20xx年5月－－6月底）
全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)要針對本次專項行動整治內(nèi)容，堅持實事求是、刀刃向內(nèi)，全面開展自查工作。要針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，建立問題清單，明確整改時限、整改措施和具體責(zé)任科室、責(zé)任人員。整改到位的要形成專門報告，并明確下一步堵塞漏洞、防微杜漸的具體工作舉措。自查自糾階段，在確保醫(yī)保基金不受損失的前提下，對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店主動揭擺并糾正到位的問題，政策范圍內(nèi)可以從輕處罰。同時，縣醫(yī)保局要對所有定點醫(yī)藥機構(gòu)的資質(zhì)進行全面復(fù)審，完善細化服務(wù)協(xié)議，并與定點醫(yī)藥機構(gòu)重新簽訂服務(wù)協(xié)議。
（三）集中整治階段（20xx年7月）
在自查自糾基礎(chǔ)上，醫(yī)保局要綜合運用數(shù)據(jù)分析、智能審核、群眾舉報、明察暗訪等手段，對定點醫(yī)藥機構(gòu)基金支付使用情況進行深入核查，掌握疑點信息。要建立部門聯(lián)動機制，對定點醫(yī)藥機構(gòu)集中檢查，不留死角。對查實的違法違規(guī)案件，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進行處理；對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，嚴(yán)格按協(xié)議條款規(guī)定追究違約責(zé)任；對違法醫(yī)藥機構(gòu)依法給予行政或法律處罰；對查實具有騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的醫(yī)師，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予停止1—5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理，并將違規(guī)行為通報衛(wèi)健部門。對具有騙取醫(yī)保基金或倒賣藥品等違規(guī)行為的參保人，要勒令退回騙取基金，暫停醫(yī)保直接結(jié)算處理。涉嫌違反法律或行政法規(guī)的，給予行政處罰或移送司法機關(guān)處理。對不作為、慢作為、亂作為等違紀(jì)問題，有責(zé)必究，嚴(yán)肅問責(zé)。
集中整治過程中，同時開展以下專項檢查活動：一是以查處降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大養(yǎng)為主的專項檢查活動；二是以規(guī)范慢性病為主的專項檢查活動；三是以查處聚斂盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購買非醫(yī)保用品為主的專項檢查活動；四是以規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保賬務(wù)管理為主的專項檢查活動。
查實醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議：
通過偽造醫(yī)療文書、財務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)保基金的；
為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算的；
在協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；
拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展必要監(jiān)督檢查的；
其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為的。
查實零售藥店發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議：
偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的；
為非定點零售藥店或其他機構(gòu)提供費用結(jié)算的；
將醫(yī)保目錄范圍之外的項目按照目錄內(nèi)項目申報醫(yī)保結(jié)算的；
協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
被吊銷《藥品經(jīng)營許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；
拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展必要監(jiān)督檢查的；其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為的。
鞏固提高階段（20xx年8月）
認(rèn)真總結(jié)專項行動中好的'經(jīng)驗及做法，深入查找風(fēng)險管理漏洞，健全完善相關(guān)制度，建立醫(yī)保誠信體系，逐步建立嚴(yán)重違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動行業(yè)規(guī)范和行業(yè)自律建設(shè)，加強源頭監(jiān)管和治理。積極配合省市抽查復(fù)查，查漏補缺，鞏固專項行動治理效果。進一步加強和規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理，完善和細化協(xié)議內(nèi)容，明確違約行為及對應(yīng)處理措施，增強協(xié)議管理的針對性和有效性，建立長效約束機制。大力開展基金監(jiān)管法律法規(guī)、執(zhí)法規(guī)程、費用稽核等業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高行政監(jiān)管能力和執(zhí)法水平，提升經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)審稽核能力，實現(xiàn)基金監(jiān)管崗位人員培訓(xùn)全覆蓋。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，推廣互聯(lián)網(wǎng)＋視頻監(jiān)控，促進智能監(jiān)控提質(zhì)增效，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。
四、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。成立“中陽縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組”，組長由政府分管副縣長高元勝擔(dān)任，醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人任小組成員，同時要確定具體聯(lián)系人。各成員單位要結(jié)合各自工作職責(zé)，服從調(diào)度，密切配合，形成合力。衛(wèi)健局要結(jié)合醫(yī)療亂象整治行動，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，督促醫(yī)療機構(gòu)配合專項行動。對存在問題的醫(yī)療機構(gòu)勒令整改，性質(zhì)嚴(yán)重的依法吊銷營業(yè)執(zhí)照，對涉嫌違法違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員依法取消行醫(yī)資格。公安局要依法受理有關(guān)部門移送的欺詐騙保等涉嫌犯罪案件線索并立案偵辦。市場局要全面徹查藥品耗材供銷存情況，為專項行動提供有力的技術(shù)支撐。各成員單位要抽調(diào)精干力量，協(xié)同一致，共同搞好專項治理工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)開展專項行動。
（二）堅持依法依規(guī)。打擊欺詐騙保專項行動要堅持以法律法規(guī)為準(zhǔn)繩，公平公正、依法依規(guī)推進，要統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一檢查范圍，對被檢查對象一視同仁。各相關(guān)部門要嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，杜絕收受被檢查對象的財物和宴請等違紀(jì)違法行為。要堅決杜絕濫用權(quán)力，不準(zhǔn)向被檢查對象提出任何與檢查工作無關(guān)的要求。
（三）做好宣傳報道。要持續(xù)深入地做好專項行動宣傳報道工作，用好廣播、電視等主流媒體，借助網(wǎng)絡(luò)、微信、公眾號等新興媒體，用群眾聽得懂的語言、樂于接受的形式，普及醫(yī)保政策，講好醫(yī)保故事，讓參保群眾家喻戶曉、人人皆知，為開展好工作營造良好環(huán)境。要認(rèn)真做好信息報送，建立周報告制度，各部門要把各自工作開展情況每周五及時報送領(lǐng)導(dǎo)組辦公室；建立重大案件報告制度，及時準(zhǔn)確地向省市推送工作要情，對查實的欺詐騙保典型案例，要適時在有關(guān)媒體公開曝光。
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