事故分析報告15篇(精華)
在經濟飛速發展的今天，報告的用途越來越大，不同種類的報告具有不同的用途。那么什么樣的報告才是有效的呢？下面是小編為大家收集的事故分析報告，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
事故分析報告1
第一條為了保障企業職工在生產勞動過程中的安全與健康，及時調查處理職工因工傷亡事故，根據國務院《工人職員傷亡事故報告規程》、《特別重大事故調查程序暫行規定》和《吉林省勞動保護暫行辦法》有關規定，結合我省實際情況，制定本辦法。
第二條本辦法適用于我省境內所有企業及有生產經營活動的事業單位。
第三條企業職工（含合同工、臨時工、季節工、輪換工等工人），在生產勞動過程中發生的傷亡事故，均按本辦法進行報告、調查、處理和統計。
第二章事故報告
第四條企業發生傷亡事故后，按如下規定分別逐級向上報告。
一、企業所屬基層單位發生傷亡事故應立即向企業報告。
二、一次一至二人的重傷事故，企業應立即向主管部門、當地勞動部門、計經委（經委）和工會組織報告。
三、一次三人以上的重傷事故，企業應立即向主管部門、當地勞動部門、計經委（經委）和工會組織及檢察機關報告，縣（市、區）上述各部門接到報告后，應分別報告市、地、州有關部門。
四、凡發生因工死亡事故的企業，應立即報告主管部門、當地勞動部門、計經委（經委）、工會組織、監察部門、檢察機關（急性中毒事故，同時報衛生部門），上述各部門接到報告后，應分別逐級報告省有關部門。
一次死亡三人以上事故，市、地、州勞動部門接到報告后，應立即向所在市、地、州政府（行署）報告；省勞動部門接到報告后應立即向省人民政府和勞動部報告。
報告時間最遲不得超過事故發生后二十四小時。
第五條凡跨地區承包或流動性作業的企業發生傷亡事故的，應在企業注冊所在地按第四條規定上報。
第六條事故報告的內容：
一、事故單位、主管部門及報告人單位、姓名、報告時間；
二、事故發生的時間、地點；
三、發生事故的簡要經過，人員傷亡的情況，直接經濟損失的初步估計；
四、事故發生原因的初步判斷；
五、事故發生后采取的措施及事故控制情況。
第七條事故發生后，企業負責人應立即組織搶救受傷人員，采取防止事故擴大的緊急措施，嚴格保護事故現場。因搶險救護需要移動現場物件時，必須做出標志、拍照、詳細記錄和繪制事故現場圖，要妥善保護好事故現場的重要痕跡和物證。
第三章事故調查
第八條有關部門接到企業傷亡事故報告后，應立即派員到現場，并組成調查組對事故進行調查。
第九條事故調查組的組成：
一、輕傷事故，由企業自行組織調查組。
二、一至二人的重傷事故，市、地、州屬企業及其以下所屬企業由其企業主管部門組織調查組；中、省直企業由企業自行組織調查組。
三、一次三人以上重傷或一次死亡一至二人的事故，由企業主管部門會同當地勞動、計經委（經委）、監察等部門并請工會組織、檢察機關參加組成調查組（急性中毒事故，衛生部門應參加調查）。
四、一次死亡三至九人的事故，由市、地、州政府（行署）或其授權部門組織發生事故企業主管部門和當地有關部門成立調查組。對一次死亡五人以上的事故，省有關部門可派員參加調查組。省政府認為必要時，可由其授權的部門組織成立調查組。
五、一次死亡十人以上的事故，由省政府或其授權的部門組成調查組。
第十條事故調查組的任務：
一、調查事故的`經過、原因、性質和經濟損失。
二、根據事故調查所確認的事實和有關法規提出處理建議。
三、寫出事故調查報告書。
四、確認玩忽職守和重大責任事故，需要追究刑事責任的，應及時移交人民檢察院審理。
五、協助事故單位總結教訓，制定防止事故擴大的應急措施和類似事故再次發生的防范措施。
第十一條調查組的職權：
一、向事故發生單位、有關部門及有關人員了解事故的有關情況，索取有關資料。
二、決定事故現場的清理與保留。
三、根據調查工作的需要，聘請有關專家進行技術鑒定和經濟損失評估（所需費用由事故發生單位承擔）。
第十二條事故調查程序以及事故的性質、原因和責任分析，應按國家有關規定進行。
第十三條事故情況查清后，各有關方面如對事故的分析不能取得一致意見時，由勞動部門提出結論性意見。如仍有不同意見，可分別報告上級有關部門研究處理。
第十四條事故調查組寫出事故調查報告書，經組織調查的部門同意后，調查工作即告結束。
第十五條任何單位或個人不得非法干預事故的調查工作。
第四章事故處理
第十六條組織事故調查的部門，根據事故調查組的調查報告書，提出對事故的處理意見，經審批后方為結案。
一、輕傷事故，由企業自行處理。
二、一次一至二人的重傷事故。中、省直企業，由企業提出處理意見，市、地、州屬企業及其以下所屬企業，由企業主管部門提出處理意見，而后由當地勞動部門征求有關部門意見后負責審批。
三、一次三人以上的重傷或一次死亡一至二人的事故，由企業主管部門提出事故處理意見，縣（市、區）屬企業及其以下所屬企業發生的事故，由縣（市、區）勞動部門審核，并征求有關部門意見后，報縣（市、區）人民政府審批；市、地、州屬企業及其以下所屬企業發生的事故，由市、地、州勞動部門審核，并征求有關部門意見后，報市、地、州政府（行署）審批。
四、一次死亡三至四人的事故，由企業主管部門提出處理意見，市、地、州勞動部門審核，并征求有關部門意見后，報市、地、州政府（行署）審批。
五、一次死亡五至九人的事故，由市、地、州政府（行署）提出處理意見，省勞動部門審核，并征求有關部門意見后，報省政府審批。
六、一次死亡十人以上的事故和省政府組織調查的事故，由省政府直接處理。
第十七條傷亡事故處理應在一個月內結案，特殊情況不得超過兩個月。事故結案后，結案材料應分別逐級報送勞動部門、計經委（經委）和工會組織備案。
第十八條對事故單位和責任者的處罰，在按規定的程序審批結案后，分別由企業或企業主管部門以及勞動、監察等部門按各自的處理程序辦理。
第十九條事故處理結案后，應向企業全體職工宣布事故處理決定。對個人的處分決定，裝入本人檔案。
第五章事故統計
第二十條企業及其主管部門和勞動部門須有專人負責掌握事故情況，并建立完整的事故檔案資料。
第二十一條凡生產過程中發生輕傷以上事故，企業都應認真填寫《工人職員傷亡事故登記表》，作為原始資料保存。
企業應在每月底填寫《企業職工傷亡事故月報表》并附文字說明和《企業職工傷亡事故經濟損失表》，報企業主管部門（由企業主管部門匯總后連同文字說明逐級上報），同時分別報當地勞動部門、計經委（經委）和工會組織。
由市、地、州勞動部門填寫的《職工傷亡事故綜合月報表》、《經濟損失月報表》，應于下月十日前，連同文字說明一并上報省勞動部門，并抄送市、地、州統計部門和工會組織。省勞動部門于當月十五日前報國家勞動部，同時抄送省統計部門和工會組織。
第六章附則
事故分析報告2
隨著我國經濟的持續高速發展，汽車、拖拉機、摩托車等機動車迅速成為與工業、農業、第三產業及人們的日常生活中的重要運輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發展的城市街道、在四通八達的公路兩側、在脫貧致富的鄉鎮如雨后春筍般出現。從加油站管理的角度上，加油站具有作業頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業過程中揮發出的油氣都可能因打火機、煙頭、電氣火花、靜電等引發火災、爆炸事故。
由于加油站火災事故具有突發性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發生，個性是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉化，火情不斷擴大，而在火災初期只能依靠站內自救，撲救十分困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經濟損失。個性是地處繁華市區的加油站，發生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創傷。所以，加強對加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火災事故的成因分析
1、加油站的建設存在先天性隱患；加油站建設不按照國家標準規定進行建設，就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設備不防爆等嚴重威脅加油站安全的先天性隱患。
2、操作人員文化素質低；加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，個性是辨識危險、防范火災事故的潛力。
3、從業人員安全技能差；加油站的負責人只要求其員工能夠進行基本的加油操作，而不能對其進行系統的技能培訓，使得職工安全知識嚴重不足，對設備往往知其然而不知其所以然，對許多動態變化的狀況不能及時覺察其中的危險，不能將火災事故消滅在萌芽當中，發生了火災事故，又不能及時準確地控制，從而造成初期火災事故的惡化。
4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴重；許多加油站地處偏遠，在日常的生產經營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監控，便構成了管理上的粗放。還有一些加油站負責人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應建立的制度沒有建立，本應落實的制度得不到落實，從而引發本不該發生的事故。更有一些加油站經營者“一切向錢看”，舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。
5、汽車油罐車采用敞口式卸油方式，且卸油臺的靜電接地裝置不合格；按照規定，加油站卸油作業務必采用密閉卸油系統；以防油氣揮發、靜電積聚等誘發爆炸事故。然而，一些加油站為了節省資金，仍冒險采用嚴禁使用的敞口卸油方式，從而引發了火災事故。
6、防雷、防靜電措施不到位；《汽車加油加氣站設計與施工規范》50156—20xx第10。條規定：“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組務必進行防雷接地，接地點不應少于兩處。”，防雷接地電阻不應大于10ω；第10。條規定：“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應設罐車卸車時用的防靜電接地裝置，并宜設置能檢測跨接線及監視接地裝置狀態的靜電接地儀。”防靜電接地裝置的接地電阻不應大于100ω。加油站在建站施工中因為經費緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置可是沒有經過資質部門檢驗合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。
7、油罐防腐處理不合格；加油站油罐外表面的防腐設計不貼合國家現行標準《鋼質管道及儲罐腐蝕控制工程設計規范》sy0007的規定，沒有采用不低于加強級的防腐絕緣保護層。個別加油站為了提高站內綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。
8、儲油罐沒有設帶有高液位報警功能的液位計；由于在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現場監視，經常會造成冒油，使油蒸氣與空氣構成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。
9、違章操作；操作人員未嚴格執行安全操作規程，違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業常常需要動火，油罐及其裝油設備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發火災爆炸事故。
10、電氣設備不貼合安全要求
很多加油站的營業室及值班室內的照明線路不按要求敷設，不使用防爆燈具、防爆開關或安裝不規范。有的加油站雖然在建設時采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導致防爆電氣失去了應有的作用。
二、加油站火災事故的預防對策；針對上述火災事故的成因，加油站火災事故的預防工作應著重從以下幾方面人手：
1、加強對從業人員的安全意識教育；良好的安全意識是搞好安全生產的基礎。安全意識低，就不會主動地去學習安全知識，提高安全技能，履行安全職責，并且，有些人還會錯誤地把對安全生產的要求，當成是影響正常作業的累贅，從而產生抵觸情緒，以致讓安全生產職責制、安全技術操作規程等得不到落實，事故的發生自然成為必然。所以，務必透過事故案例、安全法規等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。
2、加強從業人員的安全技能教育；良好的安全操作和防范事故的技能，是實現安全生產的關鍵。安全生產要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，僅有操作人員對相關安全基礎知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術操作規程，對作業過程中出現的事故險兆能夠及時發現、科學處理，才會有效避免事故的發生。對從業人員的教育培訓，在注重專業性教育的同時，務必注重系統性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應當如何做的操作規程條款，還應講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅僅有利于他們更扎實地掌握操作規程，并且，個性有利于他們處理一些突發異常問題，及時化解險情；有利于他們進行創造性地改善作業。
3、加強工藝系統改造和硬件配置；先進的工藝、設備是提高本質安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統、加油加氣回收系統，會從根本上避免油氣的揮發泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發生。可是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經濟賬，不算安全賬，依然采用嚴禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發生的概率，一旦事故發生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃氣體報警等安全裝置，是用科技手段來預防事故的發生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經驗”檢查方式，用高穩定性的全天候動態檢測，把不安全因素提前發現報警，險情自然會得到及時處置，從而有效避免事故發生。所以，嚴格按照國家的標準、規定改造工藝、配置設備，對于提高加油站的本質安全可靠性至為重要。
4、加強消防安全監督管理；建立健全了各項安全生產規章制度，最為重要的.是要落到實處。規章制度的落實，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，構成良好的操作習慣；其次，還要依靠嚴格的監管，依靠管理部門采取不一樣的獎懲激勵形式，保障各項安全規章制度的落實。在當前加油站從業人員總體受教育程度偏低，誘發火災事故的諸多原因還是由于從業人員職責意識差、操作技能低等因素的現狀，加強加油站的消防安全監督管理，是保障各項安全規章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產條件、違章作業、管理混亂的現象，務必嚴厲糾正，該停業的停業，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。
總之，隨著我國經濟的持續快速發展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數量上，還是從規模上都會有很大的增長，并在人們的正常生活中和國民經濟建設中發揮愈來愈重要的作用。這就要求務必確保加油站的安全運營，從而為人們的安居樂業、生活幸福和經濟建設的健康發展帶給強有力的保障。
報告人：xxx
20xx年xx月xx日
事故分析報告3
本文從變電所設備、儀用互感器、電容器、斷路器拒絕合閘方面具體闡述電力設備運行中的各種故障和處理方式，以保證供電的'可靠性和電力系統正常運行。
關鍵詞供電工程;變電設備;故障處理方法
電力系統是否能夠安全可靠的運行，直接關系到人民的生命安全和國家的經濟發展。
變電所設備故障原因復雜，除了設備老化、質量不過關等原因之外，還有諸多不可控因素，如雷擊等惡劣天氣的影響，當然人為因素也是造成故障的主要原因，如工作人員不夠認真負責，粗心大意。
因此要消除種種不安全因素和存在的隱患，以保證電力系統正常運行。
事故分析報告4
一、工傷事故調查報告
1、工傷事故發生后，負傷者或現場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監科。
2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。
3、應盡可能保護現場，迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故的擴大。
4、如特殊情景需要對現場進行損壞時，應將現場作標記或記錄。
二、工傷事故調查和分析
1、輕傷和重傷事故，由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。
2、凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡努力進取協助調查。
3、凡調查涉及到的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的`提問，供給有關的證據和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。
4、由本公司處理的工傷事故的調查必須查清事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。
5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的提議。
6、寫出事故調查報告。
三、工傷事故處理和結案歸檔
1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調查組寫出事故調查報告后由公司召集專門會議研究處理。
2、事故處理結果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情景寫出書面材料，向有關部門報告。
3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。
4、對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。
事故分析報告5
20xx年xx月=日中午12：00時左右在二區民工宿舍第二幢板房二樓走廊的工人（37座外架班）發現對面203房電線冒濃煙，班長馬上跑下樓拉電閘，同時打電話通知項目部。此時203、202房電線已噴出火球，板房上部迅速燃燒起來。項目管理人員及保安員接到呼叫后，馬上奔赴現場進行搶救，同時拔119求救。由于水源不足，加上風力較大，沒多久第二幢板房也燒起來了。幾分鐘后消防隊趕到，并立即投入搶救，經過半個多小時的撲救，大火終于被撲滅。
在此次火災事故中，由于管理人員及時趕到，并迅速撤離所有人員，沒有造成人員傷亡（注：只有一人從二樓窗口跳下，腿部骨折，傷勢不是很嚴重）。事故中有兩幢活動板房（一幢3k*9k、一幢3k*15k）被燒掉，還有部分工人的衣物、工具及生活用品；部分工人的手機、身份證、銀行卡、摩托車（一輛）等也被燒掉，約計經濟損失三十多萬。
初步確定為用電量過大電線起火，而導致火災的發生。
1、受災工人均已轉移到項目部內的生活區安置，住宿、吃飯等生活問題已解決。并且已按公司規定每人暫時發放500元生活費，給工人購買衣物及生活用品，最終處理方案正在商議中。
2、火災現場屋架已用機械拆除，并且安排了人員進行清理，清理工作基本完成。
3、事故發生后項目部已及時向甲方、監理，以及我公司電話報告了事故發生的大體情況。在搶救過程中甲方、監理都到現場參與指揮，事后我公司領導也到現場了解情況，并主持召開現場會，商議了人員安置及賠償問題。
4、增強安全管理是保證職工生命、財產安全的`重要措施。
5、由于第二生活區離飯堂較遠，工人吃飯不方便，以至在宿舍煮飯人員較多，用電量過大，導致電線起火發生火災。
6、安全管理不到位，不能及時發現情況以預防隱患，防止事故發生。
7、臨電安裝不規范，保險絲沒有發揮作用。
8、消防安全不到位，現場沒有消防用水，只有生活用水。火災剛發生時火勢不大，如有消防水可以撲滅，損失不大。
9、吸取事故教訓，項目部對生活區進行了大檢查，對不合格、不規范的進行大整改。明確生活區的專職管理人員，落實宿舍的各項管理制度，每周、每月對宿舍進行定期檢查，保證管理出一個安全、舒適的生活區。
事故分析報告6
1.事故分析
從爆炸現象來看，這個爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能達到的，應該是一起嚴重的因雷擊誘發鐵磁諧振過電壓造成的爆炸事故。因為母線電壓互感器電感L和母線對地電容C一定的條件下能引起鐵磁過電壓。這個很高的電壓（大于電壓互感器的相電壓35KV/√3=20207V），首先使B相的絕緣遭到了嚴重破壞，短路的熱量使電壓互感器出現裂紋，熱量從裂紋中釋放出來燒灼面板，進而對外殼擊穿放電，隨后發展成單相接地，繼而發展為兩相、三相的相間短路，發生了爆炸，造成了此次事故發生。
2.事故前存在的狀況
（1）35KV三相電壓從變電所投運以來，一年多始終不平衡，而且兩臺互感器柜（小車式）互換位置以后，情況依然如此。正常的35KV相電壓是20207V，在同一時刻A相電壓高時達到22400V，B相低時達到19700V。最大相差近2700V。而最高相電壓大于額定值得10%以上，而且有時平衡，有時又不平衡。三相電壓始終處在不穩定狀態。
（2）因三相電壓不平衡，會經常出現有接地報警的情況發生，經多次查找，但又找不到接地點。（開口三角接地報警裝置電壓，設置在20V動作）。
（3）事故前的負荷很小，基本上是空母線運行。
（4）事故發生時有雷電出現，改變電所處在雷擊多發區，雷擊產生感應過電壓。
3.事故起因分析
（1）經過分析，筆者認為在雷擊感應過電壓情況下，且三相電壓不平衡，瞬間的電壓變化造成電壓互感器組各只產生激磁涌流不一樣，還有電壓疊加的結果也不一樣。使電壓互感器的電感參數不再是一個常數，而是發生了很大的變化。當某相繞組通過的激磁涌流大時，就有可能使鐵心工作在飽和區，此時該相繞組電感小，其他兩相繞組電感大。（正常情況下，電感性狀態，三相負載基本上是對稱的，是不會發生諧振的。）如果這時飽和相的感抗正好等于容抗（Xl=Xc），就很容易發生諧振。
（2）電壓互感器的電感參數是在工頻下的測試和使用數據，它的'電感一定，頻率一定，那么感抗Xl=ωL=2πfL，從公式知，當f變化時它的感抗也在變化，由于雷電的頻率很高，電壓互感器在很高頻率的作用下，電壓互感器的參數發生了變化，如果這時B相的感抗正好滿足了系統的容抗條件，Xl=Xc。也同樣會發生諧振。
（3）由于當時負荷也很小，基本上是空母線運行，系統母線對地的電容也小。根據容抗公式Xc=1/ωC可知，容抗與電容是反比的關系。所以容抗很大。如果在雷擊激發的情況下，系統的感抗參數發生變化的結果，感抗和容抗相等，既Xl=Xc時，也能發生諧振現象。
諧振的結果就是使B相的絕緣首先遭到了嚴重破壞，隨后發展成單相接地，繼而發展為兩相、三相的相間短路，發生了爆炸，造成了此次事故的發生。
4.措施
（1）核算接地保護范圍，加裝獨立避雷器。獨立避雷針及其接地裝置與被保護建筑物及電纜等金屬物之間的距離不應小于五米，主接地網與獨立避雷針的地下距離不能小于三米，獨立避雷針的獨立接地裝置的引下線接地電阻不可大于10Ω，并需滿足不發生反擊事故的要求。
（2）加裝線路避雷器，當線路上出現過電壓時，將有行波導線向變電所運動，起幅值為線路絕緣的50%沖擊閃絡電壓，線路的沖擊耐壓比變電所設備的沖擊耐壓要高很多。因此，可在接近變電所的進線上加裝線路避雷器是防雷的主要措施。
（3）對變電所、線路選配合適的避雷器裝置，抑制雷擊過電壓。進線上裝設閥型避雷器，閥型避雷器的基本元件為火花間隙和非線性電阻。變電所的每一組主母線和分段母線上都應裝設閥式避雷器，用來保護變壓器和電氣設備。各組避雷器應用最短的連線接到變電裝置的總接地網上。避雷器的安裝應盡可能處于保護設備的中間位置。
（4）在35KVPT柜上加裝一次和二次消弧消諧裝置，消除PT柜產生的二次諧波，使得供電更加安全可靠。
5.結語
變電所是電力系統防雷的重要保護設施，如果發生雷擊事故，將造成大面積的停電，嚴重影響生產和生活。因此變電所的防雷措施必須十分可靠。
事故分析報告7
一、事故概況
20xx年xx月xx日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發榮吃過中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動器聯接電纜線時，被電當場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關斷開，龐發榮此時倒在地上已經昏迷，然后工人們立即將龐發榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發榮趕緊送往醫院進行搶救治療，經過兩個小時后清醒，在醫院治療6天后，出院回家休養。
二、事故分析
1、通過6:11電觸人事故，此次事故的`發生，公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產教育，但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現場配備指定專人和專職電工技術人員加強對施工現場安全生產操作監督和管理。
2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現場檢查、)管理工作，對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識宣傳教育，對施工現場的管理，跟班作業不到，落實不到，對
安全生產技術措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達公司安全生產管理的發展理念，作為質檢部門沒有認真把“安全發展，預防第一”當首要任何來抓，沒有履行好作為一個質檢安全員的工作態度及責任才導致事故的發生。
3、項目部：在現場管理技術人員對平時工作細節疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認真把平時預見發生的事情，苗頭處理在萌發狀態，根據施工現場的環境特點，在思想上高度重視施工安全生產管理制度。
4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產教育，現場管理不到位，監督隊組施工人員安全生產意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位，聯保互保、三不傷害不到位。
三、總結及要求
1、通過此次事故的發生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發生。
2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現場的巡查力度，同時發現安全隱患立即排除。
3、質檢部門必須經常組織員工安全教育學習，對施工安全生產操作規程對聯保互保自我防范意識要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個項目負責人必須始終在工作現場認真履行監護職責，當工作點分散，監護有困難時，每個工作點要增設專責監護人。
5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理建議：
第一責任，安全質檢部門對安全工作監促，落實履行職責不到位，罰楊富600元，劉發揚200元，李興民200元，周興紅200元。
第二責任：項目部，對施工現場監管不到位罰300元。
事故分析報告8
xxxxX：
一、事故發生單位概況
企業詳細名稱：ABC有限公司
地址：xxxx市xxxx區xxxx路X號
經濟類型：xxxxxxxx行業分類：參考GB/T4754-20xxxx
隸屬關系：直接主管部門：
組織機構代碼：xxxxxxxxxxxxxxxx-X法定代表人：xxxxX
從業人員總數：xxxxX人企業規模：xxxx
聯系人：xxxxX聯系電話：xxxxxxxxxxxxxxxx
二、事故概況
事故地點：ABC有限公司xxxxX廠房xxxx生產線xxxx機械
事故發生時間：20xx年X月xxxx日xxxx時xxxx分
事故類別：xxxxxxxx
事故嚴重級別：一般事故
事故損失工作日總數：xxxxX天
事故原因：xxxxxxxxxxxxxxxxX
三、人員傷亡情況：死亡人、重傷X人、輕傷人
xxxxX男/女xxxx高中合同xxxxxxxxxxxxxxxxX年xxxx
傷害部位受傷性質損失工作日傷害程度備注
xxxxxxxxxxxx日身體某部分受傷情況籍貫
四、本次事故經濟損失(萬元)：xxxx萬元
(1)直接經濟損失(萬元)：xxxx萬元
①人員傷亡后所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;
②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款及賠償費用;
③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。
(2)間接經濟損失(萬元)：xxxx萬元
①停產、減產損失的價值：
②工作損失價值：
③源損失價值：
④治理環境污染的'費用：
⑤補充新員工的培訓費用：
⑥其他損失費用：
五、事故詳細經過
事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下內容：
(1)事故發生前，事故發生單位生產作業狀況;
(2)事故發生的具體時間、地點;
(3)事故現場狀況及事故現場保護情況;
(4)事故發生后采取的應急處置措施情況。
xxxxX
20xx年X月xxxx日
事故分析報告9
工傷事故分析報告
有限公司是牛仔服飾生產知名、核心企業之一，公司成立于20xx年9月，位于中國舉世聞名的經濟發達地區——長三角地區、江蘇省服裝名鎮——程橋，占地面積達50畝，建設面積8500㎡。現擁有各類進口、國產設備1600多臺，員工人數300多人，其中專業管理人員26人。自20xx年生產外貿訂單以來，目前公司擁有固定資產20xx萬元，配有空調服裝流水線車間5900㎡。
總公司具備完整的產品研發、生產、洗水和后整理等配套作業能力，并能獨立完成酵洗、漂洗、石洗、碧紋洗、套染噴砂、手擦、立體貓須等多種復雜洗水、染色加工工藝，年產量達400萬件以上。
公司技術打樣中心配有加拿大PAD服裝CAD打版排料軟
件，主要生產牛仔服裝、茄克、風衣、晴棉防寒服、童裝等十多個系列的服裝，年生產能力150萬件，產品遠銷美國、歐洲、日本、韓國和香港等十多個國家和地區，其中80%外銷美國，公司與世界服裝零售商BeBeJcpenneyPerry EllsKohl′s等建立了良好的合作關系。
公司通過ISO9001質量體系認證，嚴格執行各項質量標準，貫徹“高標準、零缺陷”的管理要求，并遵循“最快捷、最有效、最徹底”的處理原則，做到客戶與工廠的“零距離” 、產品質量“零缺陷” 、企業內外“零抱怨”，也是企業近年
來提出的新要求新標準。
隨著六合區社會保險的不斷推進完善，所顯現出的問題
更多。工傷問題涉及面廣，社會影響巨大，一旦發生工傷事故，不但用工單位正常的`經營生產會受到影響，而且更為重要的是對工傷職工本人及其家庭帶來嚴重后果，造成經濟上、精神上的巨大損失。鑒于工傷問題的嚴重性，我們特對20xx年的工傷事故情況進行分析，來預防工傷事故的發生，維護工傷者的權益，促進生產經營單位的良好發展。
一、20xx年度工傷事故分析
1.工傷事故總體情況
20xx年受全球金融危機影響，紡織服裝業等企業生產用
工規模在上半年有較大萎縮，但是工傷事故依舊呈現增長趨勢，安全生產形勢不容樂觀。我服裝業小傷頻繁發生，無法預測和防范，在職職工316人，全年工傷人數26起，主要通過以下數據分析：
表1： 20xx年受傷部位統計表
2.工傷事故區域分布
根據我服裝單位的生產工藝特點工傷事故區域分布特
點主要分布在以下幾個崗位：
表2： 20xx年工傷事故分布統計表
3.工傷職工組成結構分析
（1）年齡結構
20xx年的工傷職工涵蓋了各年齡階段，22-40歲之間的
工傷占到總工傷人數的76%，30-50歲之間的受傷人數占的26%，年輕人比例較大。
表3： 20xx年工傷年齡分布統計表
（2）工傷職工性別結構
全年26起工傷案件中，全廠職工316人；男女職工分
別為5人和21人，女職工比例為76.92%。女性占據絕了大部分，這與行業特點及體力、機械操作等主要以女性為主有關。
表4： 20xx年職工性別部位統計表
二、工傷事故原因分析
根據我服裝行業所發生的工傷事故，發生工傷事故的原
因多種多樣，但綜合起來不外乎是人的不安全因素，物的不安全狀態，管理缺陷三個方面，具體體現如下：
人的因素
一是員工安全意識淡薄，違章違規作業時有發生。不少
員工工作中重生產、輕安全，存有僥幸心理，貪圖一時便利，違章操作、盲目蠻干，結果釀成慘劇。更多的員工認為自己是熟練技術工、老手藝了；不存在這樣的安全問題。
二是企業管理人員缺乏安全意識，對安全工作重視不足。規模以上企業往往將工作重心放在了產品生產上，安全生產未能夠納入服裝行業日常工作中去。部分中小企業，缺少專門的安全管理人員，企業主管既管生產經營，又要管安全生產，企業安全管理就形同虛設。
三是員工技能素質不強，防范技能欠缺。一是員工專業
技能不強，文化素質偏低，對縫紉機械性能、防護罩、防護欄等防護用品認識不夠，公司所提供的防護用品，員工為圖省事，直接不用；加上技術不夠嫻熟，容易發生事故。
物的因素
企業缺乏安全防護設施。縫紉機械傳動裝置無防護罩，
是造成事故的一個重要方面。對車間電路，水暖等保障設施日常巡查力度不足，結果因管線老化，破損出現意外事故。
管理因素
一是新員工上崗前缺少必要的技能和安全生產知識培
訓。當前員工流動性很大，加上招工困難，不少企業一招到工人，不管熟練與否，新手直接上崗，往往引發事故。
二是日常管理不規范，制度執行不到位。企業對員工管理不規范，缺少專人進行日常管理巡查，員工違反勞動紀律不同程度存在。
三、對策及措施
1.要加強安全生產培訓，提高員工安全生產能力。建立健全崗前培訓制度，對新員工及換崗員工開展有關技能、安全防范以及緊急避險的崗前培訓。對在崗職工有針對性地分工種、分崗位進行全員培訓，切實提高員工勞動技能和安全生產意識。
2.建立健全規章制度，強化作業現場管理。企業要嚴格建立和完善科學合理的安全生產制度和操作規則，使員工有章可循。同時要加大安全檢查力度，將突擊檢查與全面檢查相結合，要對本單位的每一個生產環節進行定期巡查，發現問題立即進行整改，杜絕安全生產隱患。同時加強對員工的日常管理，對違反勞動紀律的現象要予以批評教育，確保員工有章必循。
3.落實安全責任，建立績效考核機制。安全生產要層層落實責任，明確安全責任制度，對發生安全事故的，要追究本部門管理人員的責任。
四、建議和和問題
事故分析報告10
一、事故基本情況
1、企業詳細名稱：xx單位地址：xx市xx區
2、經濟類型：股份有限公司國民經濟行業：機械制造
3、隸屬關系：xx事故發生時間：x年xx月xx日x時x分
4、事故地點：x x廠房內
5、事故類別：
6、事故原因：x年xx月xx日x時x分xx單位維修xxx在廠房內，違章企業，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴重級別：重傷
9、本次事故損失工作日總數：2500
10、本次事故經濟損失：5萬元其中：直接經濟損失：3萬元
二、事故詳細經過
x月x日8時30分，x x機械有限公司結構工場維修班維修鉗工崔x x、王x x，按工場下達的工作票要求，來到工場結構廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側加固墻上。9時許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監護。
約10時30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩、向南側傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫院，于次日凌晨2時死亡;崔x x被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
(一)直接原因：崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上，王x x登高作業不系安全帶，冒險作業，在維修滑道時用力較，導致金屬支加側傾，
垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
(二)間接原因：
1、x x有限公司結構工場，對這類危險性較的.沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業時本應使用高空作業車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業車或搭建腳手支架，作業票也沒有注明安全事項，是發生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作業安全操作規程，是發生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司、董事長，未切實履行監督，對此起事故的發生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x，x x有限公司經理，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x，x x有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發生，建議對x x有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關責任人，由企業按其所應承擔的責任另行處理。五、預防事故重復發生的措施
1、x x有限公司，要認真學習安全生產法律、法規，加強本公司工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、違章活動，防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發生。
附件：
1、調查人員名單(簽字)
2、事故有關材料
3、現場照片事故調查組x年xx月xx日
事故分析報告11
我們常說“人多是非就多”，現在是車多車禍就多，究其原因，還是因為很多人不遵守交通規則，總是抱著僥幸的心理。在發生車禍的時候，為了弄清楚車禍的'前因后果，我們都是要進行調查的。本文將分享一篇車輛事故分析調查報告，供大家學習，希望對大家能有所啟發！
20xx年8月29日，對XXX與XXX摩托車相撞事故做出以下調查，具體包括現場勘察、人員走訪等方式對相關事宜進行調查了解，現將調查情況匯報如下：
一、事故概況
1、事故發生地點：生產6廠鏟叉車班前十字路口。
2、事故發生時間：20xx年8月29日下午14：53左右。
3、事故損失：經醫院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯位；左小腿大骨骨斷。
4、事故雙方；XXX，男，1983年出生，上溪發寧人，職工；XXX，男，送水員，外公司員工。
二、事故發生經過簡述
據事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當時車速大約30公里/小時（數據由當事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時（數據由當事人提供）。兩者在環保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發生碰撞。
事故發生后，（約14點56分），能源分廠生產管理員XXX上班經過看見到XXX坐在路邊，了解情況后，經雙方同意用摩托車送到農場醫院就醫。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫院，同時電話報告企管與品控中心XXX經理。在醫院時，與雙方了解事故發生情況。之后，由于發生事故現場已移動，只能采取各證人講述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日，根據雙方當事人描述：
XXX口述：當時車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當時出現頭暈頭痛，清醒時坐在路邊，由XXX送去醫院。
XXX筆錄：14：53分，由萬噸酒精開往飯堂門衛，當時車速大概30~40公里/小時，在路口被來車轉彎撞到前輪部分，當時已剎車，但立刻摔倒，對方大概30到40時速/小時。
以下為20xx年8月29日現場調查取證情況：
1、由于雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現場已無法判斷相撞情況。
2、對兩輛車輛傷損做出描述：
XXX車輛為踏板燃油助力車，該車左面傷痕較多，左后鏡脫落，左轉向燈損毀，踏板、車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無明顯傷痕。
XXX為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無明顯傷痕，后視鏡完整。
3、由于事發突然，各證人并不注意到發生事故具體細節。附各證人現場事故經過。
以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車相撞事故經過。
事故分析報告12
（一）事故原因調查報告。
經調查認定，導致事故發生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2—T1型列控中心設備研發中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態。雷擊也造成5829AG軌道電路發送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統自動制動，在5829AG區段內停車。由于軌道電路發碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區段的占用狀態信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及后續兩個閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發生追尾。上海鐵路局有關作業人員安全意識不強，在設備故障發生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。
（二）事故性質調查報告。
經調查認定，“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。
（三）事故暴露出各有關方面的主要問題。
1、通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題。
通號集團所屬通號設計院研發的LKD2—T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經事故調查組對采集驅動單元測試，以及委托工業和信息化部有關檢測機構組成的聯合測試組對列控中心主機和采集驅動板（PIO板）軟件進行測試，并經動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統設計看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅動單元檢測到采集電路出現故障，向列控中心主機發送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉發至監測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續接收采集驅動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據故障前最后時刻的采集狀態信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2—T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅動單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：
（1）通號集團的問題。
通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執行國家關于產品質量方面的法律法規和規章、制度、標準；對通號設計院的科研質量管理工作監管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執行情況進行監督檢查，未能及時發現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題；將中標的系統集成項目完全交由下屬通號設計院等企業負責，監督管理缺失，對相關重點設備研發情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設備上道使用。
（2）通號設計院的問題。
一是決定研發LKD1—T型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面了解LKD1—T型列控中心設備升級平臺研發過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發工作。
二是對列控中心設備研發設計審查不嚴，未能發現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發現列控中心設備的PIO板未經評審的問題；管理和監督列控所的研發工作不力，對LKD2—T1型列控中心設備研發工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業列控所產品質量監督管理失控。未認真執行國家有關產品質量檢驗的相關規定，未對產品研發過程和產品質量進行把關、管控，未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。
（3）通號設計院列控所的問題。
一是草率研發LKD2—T1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現有LKD1—T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發LKD1—T型列控中心設備升級平臺（即后來定型使用的LKD2—T1型列控中心設備）。
二是列控中心設備研發工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設備研發設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發；對設備研發設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發文檔不規范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設備研發工作。未對列控中心設備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。
2、鐵道部及其相關司局（機構）在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。
（1）鐵道部的問題。
鐵道部執行基本建設程序不規范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專線系統集成工作管理不力，規章制度和標準不健全；設立的技術系統集成項目組和系統集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能；相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴，進行無依據、不規范的'技術預審查，同意沒有經過現場測試的LKD2—T1型列控中心設備上道使用（總共在包括甬溫線在內、廣珠線、海南東環線的
58個車站、18個中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。
（2）運輸局客運專線技術部（司局級機構）的問題。
一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線CTCS—2級列控系統相關技術標準不系統、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統一，無法互聯互通，不能滿足工程需要，引發了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致后續一系列工作操作不規范；指導、協調甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經過技術預審查的LKD2—T1型列控中心設備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級列控系統集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選后，跟蹤督促不力，未發現通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。
三是推動無依據、不規范的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的LKD2—T1型列控中心設備進行技術預審查，并會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。
（3）運輸局基礎部（司局級機構）的問題。
一是信號新產品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規定。
二是作為信號設備的業務主管部門，對LKD2—T1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在LKD2—T1型列控中心設備沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學技術司起草的技術預審查意見。
三是違規同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在LKD2—T1型列控中心設備經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現場測試的情況下，未經嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設備。
（4）科學技術司的問題。
一是未制定明確規范的技術審查規定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的有關技術審查的規章、制度和規范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設備技術審查無依據、不規范。
二是對LKD2—T1型列控中心設備進行了無依據、不規范的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和LKD2—T1列控中心設備在合肥站已經進場安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的CTCS—2級列控系統技術審查的申請，會同有關部門對LKD2—T1型列控中心設備進行了無依據、不規范的技術預審查。
三是違規同意LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發文件，同意LKD2—T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統功能”。該文件印發上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2—T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上存在問題。
（1）上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關單位（部門）安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位；相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。
（2）車務系統的問題。
一是調度所行車管理、應急處置不力。調度所列車調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的有關規定；調度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監控檢查不力。
二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環節。溫州南站值班員在發現D3212發車時上行出站信號機故障關閉、發現CTC終端顯示與現場軌道電路占用狀態不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業》的有關規定，沒有及時與D301次列車執行車機聯控；車站盯崗負責人在車站轉為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控。
三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業務工作指導不到位，對溫州南站執行車機聯控作業規章、制度、標準的情況監督檢查不力。
四是運輸處對調度所執行有關調度和安全生產規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力，對車務系統專業監督、檢查不到位。
（3）電務系統的問題。
一是杭州電務段溫州車間和甌海工區安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執行作業標準，得知出現軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經登記聯系就對除5829AG之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規則》的有關規定；現場值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時制止。
二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監管不到位。
三是電務處對電務系統職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。
（4）工務系統的問題。
溫州南線路工區有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規定，向列車調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開防護網通道門上道檢查作業，屬于違規作業行為。
事故分析報告13
一、事故發生時間：
20xx年11月5日17時17分。
二、事故前工況：
qb電廠#1、#2、#3、#4機組運行，由沁5011開關，5021、5022開關，5031開關，5041、5042開關給500kV Ⅰ母線提供電源；沁獲Ⅰ回線由5011、5012開關送出；沁獲Ⅱ回線由5021、5022開關送出；沁博Ⅰ回線由5051、5052開關送出；沁博Ⅱ回線由5061、5062開關送出；500kV Ⅱ母線按秋季檢修計劃正在進行由運行轉檢修的操作。
#3機組負荷398MW,給水流量：1130t/h，總煤量：189.5 t/h，主汽壓力：15.15MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協調方式運行。
#4機組負荷449MW,給水流量：1358t/h，總煤量：217t/h，主汽壓力：17.3MPa,磨煤機運行方式：3A、3B、3C、3E運行，機組協調方式運行。
三、事故發生和處理情況：
11月5日15時02分，網調下達綜合命令票（網調綜字：201000475），操作任務：“qb電廠500 kVⅡ母由運行轉檢修”，相關方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關由運行轉檢修”。
11月5日15時45分，運行三值（當班值）按照網調下達綜合命令票（網調綜字：201000475）要求，開始執行“500 kVⅡ母由運行轉檢修倒閘操作票”，編號為：DC361011005（操作項目共計198項），操作人肖普慶（主值班員），監護人：桑秀軍（值長），批準人：周永春（值長）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（20xx年入廠員工，具備電氣監護人資格）負責檢查就地開關、刀閘位置；新員工張凱（20xx年新員工）跟師傅周志忠學習；運行部電氣專工王東振現場監督指導；到現場監督操作的還有值長王長海、策劃部電氣專工張繼文。
運行三值操作人員在進行500 kVⅡ母線由運行轉檢修的操作時，執行到操作票第186項“推上500kVⅡ母線#2接地刀閘5227”時，為培訓新員工，運行部電氣專工王東振在核對檢查5227地刀無誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、監護人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監護下，張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時17分，周志忠帶領張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應急鑰匙交給張凱，張凱接過鑰匙，進行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘，接地刀閘在行進過程中導致50211B相刀閘均壓環對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關跳閘，500kV Ⅰ母線失電。因當時500kV Ⅱ母線已停電，導致qb#3、#4主變失電，#3、#4機組甩負荷，機組聯鎖保護動作、鍋爐MFT、發電機跳閘，機組保護動作正常。
經檢查，事故沒有造成人身傷害和設備損壞。
19時02分500 kV沁5021開關轉冷備，故障點與系統隔離。
19時22分經網、省調同意，500kVⅠ母線充電正常。
20時10分#4主變充電正常。20時56分#3主變充電正常。22時03分#4爐點火，00時05分并網。00時17分 #3爐點火，02時08分并網。
四、原因分析：
1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監護張凱完成了操作，使其在潛意識上進入了監護人的角色。當聽到桑秀軍值長說下一步操作502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項的行走路線，周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來，周志忠誤認為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給張凱，默認張凱操作。周志忠關注的只是張凱的操作動作，并沒有核對設備名稱編號，沒有檢查刀閘位置。當張凱操作502117 B相接地刀閘時，該接地刀閘行進過程中造成50211B相刀閘均壓環對502117地刀動觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護動作，500kVⅠ母失電，#3、#4機組跳閘。
事后檢查發現502117 接地刀閘的機械閉鎖機構聯鎖板與輸出轉軸焊點，已在操作過程中開裂，接地刀閘機構閉鎖凸輪發生位移（標記線已錯位見附圖2），刀閘與地刀機械閉鎖失靈，失去了最后一道防誤措施。
2、間接原因：
（1）重大操作組織不力。在重大操作中違規讓新員工學習練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實習人員代替，事實上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監護人，為走錯間隔、違章操作埋下了隱患。
（2）電氣重大操作現場人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級崗位人員職責不清，隨意改變操作進程，給操作帶來巨大的風險。管理人員越權指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現場管理無序，削弱了簽字監護人桑秀軍的監護效能。
（3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪板和聯鎖板輸出轉軸為點焊，不牢固。
（4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠帶著應急鑰匙備用，此次誤操作就是用應急鑰匙開的鎖，這是事故發生的又一因素。
3、其他原因:電廠規章制度沒有很好地與集團公司、股份公司的規章制度相結合，對規章制度的理解和定位不到位，對各級制度和集團公司、股份公司的要求執行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執行不嚴格；安全監督管理不到位；安全生產責任制落實不到位；人員安全意識和認識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現象。
五、暴露的問題：
1、安全生產管理制度執行不嚴格。在操作中沒有認真執行集團和股份及廠部對操作票的管理規定。暴露出電廠人員對安全生產管理制度執行不嚴肅，生產部門領導沒有合理安排、組織好本次操作。
2、應急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認真落實防止《電力生產事故重點要求》和運行規程的相關規定。
3、運行生產培訓管理不扎實。在新員工培訓過程中沒能做到“四懂三會”（即懂裝置的原理，性能、結構和操作程序，會操作、會安裝、會維護），新員工張凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓新員工，致使新員工在進行重大操作過程中發生事故，暴露出生產培訓存在不規范和隨意性。
4、運行作業危害分析不到位。在大型操作中雖然進行了危險點分析，但對于人員操作的危險因素沒有進行分析和預控，暴露出運行作業危害分析不深入，對人的行為因素沒有有效控制。
5、人員安全知識培訓不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴肅性沒有充分認識，沒有執行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡薄，工作中沒有時刻保持清醒的頭腦，沒有認真執行“四關四對照（受令復誦關、簽字審核關、模擬對照關、操作監護關。對照設備名稱、設備編號、設備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電廠在人員安全知識培訓方面不到位。
六、防范措施：
1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認真吸取事故教訓，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發生。
2、提高認識，進一步強化保電網、保人身、保設備的意識，嚴格執行電力安全作業規程和各項安全生產管理制度，落實各級人員安全生產責任制，踏踏實實開展本質安全管理工作。從人的不安全因素，設備的不安全狀態，管理上的漏洞上入手，在全廠范圍內進行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確保“零事故”，盡快扭轉安全生產的'被動局面。
3、提高各級人員的管理能力，認真履行各級人員崗位責任制，按照股份公司本質安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產管理制度，形成切合電廠實際的本質安全管理體系，按照PDCA的閉環控制原則，組織全員認真學習、落實，并嚴格執行。（安監部）
4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動，要求全廠員工時刻牢記“11.5”事故的深刻教訓。在500kV開關場內設立安全警示牌，注明事故的原因和教訓，時刻警醒操作人員，以此為鑒。
5、在全廠范圍內開展全員本質安全再教育，認真履職，嚴格執行法律法規、規章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業安全文化。在全廠生產、基建、多經、外包范圍內開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動。全體人員認真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產人員重新學習集團公司《電力安全作業規程》。此次事故相關責任人認真反思、深刻檢討。（安監部）。
6、堅持“以人為本，安全生產”的原則，切實抓好培訓管理工作，加強生產人員的安全技能和專業技能培訓，提高培訓效果。按照本質安全體系和公司管理的要求修訂生產系統各崗位培訓標準使之系統化、實用化，將安全培訓做為崗位技能培訓的一部分。（人資部）
7、運行部立即將20xx年新員工召回部門重新安全培訓，使生產作業人員真正達到“四懂三會”，全面提高運行人員的安全技能和專業技術水平，把本質安全思想理念灌輸到位。（運行部）
8、認真組織學習股份公司《SHEO S-021操作票管理規范》（R1.0)，全面規范操作票管理。全面細致地開展作業危害分析，把各項操作中人的不安全因素、設備的不安全狀態分析到位，在操作中認真執行，真正做到事前預控。（生產各部門）
9、明確外圍與機組電氣系統的專職電氣監護人職責，組建專職電氣操作隊，平時在值內跟班操作，遇有機組檢修和大型操作時抽出，專門進行電氣操作。（運行部）
10、大型或復雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運行專工認真審核并在操作票上簽字后執行，監護人、值班負責人審核無誤，并結合操作票確定操作行走路線，做為作業危害分析重要一部分。操作時嚴格執行各級崗位人員到位職責。
11、規范電氣防誤裝置管理。按照集團公司《防止電力生產事故重點要求》和《電力安全作業規程》的相關規定，重新修訂電氣防誤裝置管理規定，規范現場應急鑰匙和備用應急鑰匙管理。（安監部、運行部）
12、完善500kV“五防”系統使用的電子記錄，記錄時間不允許低于三個月。（檢修部）
13、加強500kV開關場的管理，將500kV系統Ⅰ、Ⅱ母線接地刀閘分別按不同顏色標記，并標清設備名稱，防止走錯間隔。將500kV開關場內所有開關、刀閘、接地刀閘的設備標識重新著色，使其醒目。將串與串間用明顯標識隔開，并在每串間隔的前、中、后三個部位分別設立電氣一次接線圖，防止操作人員走錯間隔。制定防腐計劃對開關場內設備腐蝕情況全面排查處理，完善開關場的管理（運行部、檢修部）
14、500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時，應檢查凸輪板和聯鎖板，調整好后將聯鎖板與輸出轉軸焊牢，500kVⅡ母線設備檢查焊牢在本次檢修中完成，其他500kV設備利用檢修機會完成。（檢修部）
七、事故定性及處理：
依照華能集團《電力生產事故調查規程》附則第十條第五款規定，本次事故定性為走錯間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。
根據股份公司《安全生產考核管理規范》及qb電廠《安全生產經濟責任考核辦法》和廠部研究決定，按照“四不放過”的原則，對事故相關責任人處理如下：
廠長李紀元，負領導責任，考核20xx元。
生產副廠長陳國軍，負生產領導責任，考核5000元。 總工丁峰，負技術管理責任，考核5000元。
相關人員：
1）值班員周志忠，是本次事故主要責任者，下崗進行安全、技術培訓，培訓合格后，重新從基礎崗位逐步上崗，考核10000元。
2）運行部電氣專工王東振違章指揮、現場安全監管不到位，負直接管理責任，考核10000元。
3）監護人值長桑秀軍監護不到位，管理失職，負直接管理責任，考核10000元。
5）當班值長周永春，負管理責任，考核5000元。
6）運行部副主任（主持工作）黃純亮在本次事故負主要管理責任，考核5000元。
7）運行部副主任（主抓生產）陳學兵，負管理責任，考核5000元。
8）運行部安全培訓專工韓義武，負安全培訓管理責任，考核3000元。
9）安監部副主任于軍，負安全監督不到位責任，考核5000元。
10）運行部值長王長海，負監督不到位責任，考核1000元。
11）違章操作人張凱，雖然是本次事故的直接操作者，考慮其為實習學員，重新進行安全、技術培訓，延長實習、轉正期。
12）扣除運行三值全月獎金。
事故分析報告14
一、事故概況
12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業時沒有注意到下面平臺有易燃品油漆，在動火作業時火星掉進油漆桶致使油漆桶著火，
二、事故原因分析
1、施工人員陳明建在電焊氣割作業之前沒有仔細認真對周圍作業環境進行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班隊長對電焊氣割要求管理不嚴，執行措施不嚴，工作不細，造成施工現場作業人員馬虎從事，安全負責人孫波沒有有效的監管是造成此起事故的間接原因。
三、事故責任劃分
1、電焊工陳明建 杜忠軍作業前沒有嚴格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區域，對事故的發生負有直接責任。
2、安全負責人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業行為進行有效監管，對事故的發生負有主要責任。
3、項目部對員工管理不嚴，教育不夠，沒有嚴格按照措施施工，現場管理不到位，安全防范意識淡薄，負有教育管理不到位的`責任。
四、事故防范措施
1、電焊氣割作業前必須徹底清理出作業地點及其附近的易燃易爆物品。
2、施工現場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設施和設備。
3、嚴格執行《電焊氣割作業安全技術措施》中規定的其他條款。
4、加強對措施的學習貫徹，提高安全意識和防范能力，杜絕事故的發生。
五、事故體會與感想
通過此起未遂事故可以想象：如果此事擴大釀成火災，后果真是難以想象。火災后將產生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產及職工的生命財產帶來巨大的損失。所以必須嚴格按照措施，進行作業，嚴抓現場管理，加強互保聯保，杜絕此類事故和現象發生。
事故分析報告15
一、事故經過
20xx年6月16日中班10時30分左右，包裝班李明等三人在成品區稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車司機劉偉起吊，當起吊高度30-40公分時，行車司機停頓，李明略看一下后認為沒問題指揮行車繼續起吊，當鋼板經過1#打包機上方時鋼板突然滑落，將1#打包機橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個軸承座打壞，機電作業區進行緊急更換處理。
二、事故原因分析
1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續起吊，至使鋼板在吊運過程中滑落，是本次事故的主要原因。
2、吊具使用不當，在短板起吊時采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。
3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經過起重知識培訓，人員流動較頻繁，業務不熟練也是原因之一。
三、吸取教訓及整改措施
1、由機電作業區負責將1打包機橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規程的短板都在此位置打包，避免輥道運輸產生的.不齊頭現象，從而避免在現起吊位置上起吊鋼板。
2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作業區負責，督促盡快與外協單位金屬制品廠簽訂安全協議，并對外協人員的素質提出具體要求。
四、責任分析及考核
本次事故更換輸出輥道軸承座5個，1#打包機立柱和橫梁需進一步修復，經濟損失約5000元，為設備小事故。
1、金屬制品廠包裝班負主要責任，考核200元;
2、成品作業負連帶管理責任考核50元
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