醫療質量管理改進方案（通用18篇）
為有力保證事情或工作開展的水平質量，通常需要預先制定一份完整的方案，方案是有很強可操作性的書面計劃。那么制定方案需要注意哪些問題呢？以下是小編精心整理的醫療質量管理改進方案，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫療質量管理改進方案 1
為貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，堅持“以人為本”的科學發展觀，促進醫院端正辦院方向，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強醫院管理，改善服務態度，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，著力解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題，根據全國衛生工作會議精神，衛生部和國家中醫藥管理局決定，在全國開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年（以下簡稱“醫院管理年”）活動，以推進醫院管理的科學化、規范化和標準化建設。
一、指導思想
以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，樹立和落實科學發展觀，“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，健全醫院的“質量、安全、服務、費用”等項管理制度，探索建立醫院科學管理的長效機制，不斷提高醫療服務質量和水平，使醫療服務更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。
二、活動范圍
全國各級各類公立醫院按照屬地化管理原則，全部參加“醫院管理年”活動，同時，指導各類民營醫療機構參加“醫院管理年”活動。
三、工作目標和重點要求
（一）提高醫療質量，保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質量，提高醫療服務的安全性和有效性。
重點要求：
1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章以及診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范。
2、健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。
3、嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。
4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。
5、加強急診科（室）能力建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診科（室）醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。實現急診會診迅速到位，急診科（室）入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。
6、加強臨床實驗室室內質量控制和室間質量評價工作。
7、加強科學合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。
8、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。
9、醫院領導定期專題研究提高醫療質量和保證醫療安全工作。
（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。
重點要求：
1、優化流程，簡化環節，布局合理并增加服務窗口，縮短病人等候時間。
2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施，做到有導診咨詢臺、有候診椅，大中型醫院要有飲水設施、有輪椅、有電話等。
3、縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創造條件，開展預約掛號服務。
4、提供私密性良好的診療環境。
（三）提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫患關系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務。
重點要求：
1、自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。
2、服務態度良好，服務用語規范，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。
3、建立、完善醫患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。
4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。
5、定期收集病人對醫院服務中的意見，并及時改進。
（四）加強財務管理、依法規范經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。
重點要求：
1、醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。嚴禁醫院的部門、科室設立賬外賬、“小金庫”。
2、建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規定程序報批，分清級次，責任到人。
3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院內部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。
4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過分懸殊。嚴禁將醫療服務收入直接與個人收入掛鉤，嚴禁科室承包。
（五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。
重點要求：
1、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準，嚴格執行藥品收支兩條線。禁止在國家規定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。
2、向社會公開收費項目和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。及時向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規收費的投訴。
3、主動接受社會和病人對醫療費用的監督，減少醫療收費投訴。
4、及時向社會公示醫療機構的單病種費用、單病種平均住院日。
（六）大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統。
重點要求：
1、樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神，并在醫務人員中開展評優、學習活動。
2、加強醫德醫風教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚，并與執業醫師考核、護士執業證書再次注冊相結合。
3、嚴禁醫務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。
4、嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。
5、嚴禁醫療機構使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬病人。
6、嚴禁發布虛假醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。
對違反上述規定者，衛生行政部門和醫院要堅決追查嚴肅處理。
四、實施步驟
（一）動員部署階段（20xx年4月）
完成“醫院管理年”活動的準備、動員和組織發動工作，主要開展以下工作：
1、下發本方案，對“醫院管理年”活動進行全面部署；同時下發《醫院管理評價指南（試行）》和《中醫醫院管理評價指南（試行）》，作為衛生、中醫行政部門加強醫院管理和評價工作的依據。
2、召開全國醫院管理工作會議，對開展“醫院管理年”活動的背景、意義和總體要求進行部署。
（二）組織實施階段（20xx年5月—12月）
1、醫院自查與改進工作。醫院要以貫徹方案為重點，根據“醫院管理年”工作目標和重點要求，進行全面自查，同時推動《醫院管理評價指南（試行）》、《中醫醫院管理評價指南（試行）》的落實，要結合醫院實際，提出各項改進措施，并狠抓落實。醫院在自查與改進工作階段，要注重發揮醫務人員的積極性和創造性，學習先進做法和經驗，通過自查和改進工作，逐步實現“醫院管理年”活動目標。
2、省級衛生、中醫行政部門按照職能進行指導、評價和監督檢查。在醫院全面自查和改進工作的基礎上，省級衛生、中醫行政部門要對醫院開展“醫院管理年”活動進行指導，對工作要求的落實情況進行評價和監督檢查。衛生、中醫行政部門要注意收集和總結“醫院管理年”活動中的好經驗、好做法和好典型，及時推廣。各級衛生、中醫行政部門要建立、完善信息公示制度，定期將社會關注的醫院服務信息向社會公示。
各省級衛生、中醫行政部門要將本省開展“醫院管理年”活動的'進展情況和檢查結果分別上報衛生部和國家中醫藥管理局。
3、衛生部、國家中醫藥管理局組織抽查。在醫院自查和省級衛生、中醫行政部門指導、評價、監督檢查的基礎上，衛生部、國家中醫藥管理局將圍繞“醫院管理年”活動的工作目標和重點要求進行抽查，并通報抽查結果。
（三）總結階段（20xx年1—3月）
召開全國醫院管理經驗交流會議，交流各地開展“醫院管理年”活動，加強醫院制度建設，提高醫療質量，保證醫療安全，改進醫療服務的經驗。同時，總結和樹立一批管理好、服務好、社會反映好、效益好的先進典型，進行宣傳報導。同時，研究部署下一年推動醫院管理深入開展的有關工作。
五、工作要求
（一）提高認識，加強領導。開展“醫院管理年”活動是醫療衛生系統貫徹“以人為本”，堅持科學發展觀，切實維護廣大人民群眾的健康權益的一項重大措施。各級衛生、中醫行政部門和各級各類醫院要高度重視，統一思想，明確目標，加強組織領導。要切實抓好醫院領導班子建設，明確院長為“醫院管理年”的第一責任人。要將“醫院管理年”活動與保持共產黨員先進性教育活動緊密結合起來，充分發揮共產黨員的先鋒模范作用，堅持先進性教育和“醫院管理年”活動兩不誤，兩促進。
（二）地方負責，分級指導。省級衛生、中醫行政部門在“醫院管理年”活動中要充分發揮對轄區內醫院的管理、指導與監督作用，并負責組織實施。按照分級指導的原則，省級衛生、中醫行政部門重點負責三級醫院的“醫院管理年”活動，市、縣（區）級衛生、中醫行政部門分別負責二級和一級醫院的“醫院管理年”活動。省級衛生、中醫行政部門要加強對下級衛生、中醫行政部門工作的指導和監督檢查，在“醫院管理年”活動中充分發揮中介組織作用。衛生部和國家中醫藥管理局對全國“醫院管理年”活動進行總體部署、指導并進行必要的檢查。衛生部部屬、部管醫院參加所在地省級衛生行政部門組織的“醫院管理年”活動；國家中醫藥管理局局屬、局管醫院參加所在地省級中醫行政部門組織的“醫院管理年”活動。
（三）突出重點，結合實際。本方案提出的重點要求是對醫院在“醫院管理年”活動中的基本要求，各地、各醫院要結合實際確定本地、本醫院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點，同時推動《醫院管理評價指南（試行）》和《中醫醫院管理評價指南（試行）》的落實，盡可能制訂一些操作性強的量化管理指標。衛生和中醫行政部門不僅要抓好對綜合醫院的指導、監督和檢查，還要加強對專科醫院的檢查指導，促進醫院管理水平的整體提高。
（四）深入宣傳，廣泛動員。要加強輿論宣傳，營造注重患者、注重管理、注重質量、注重安全的。輿論氛圍。健康報、中國中醫藥報、醫院報、《中國醫院》等媒體要開辟專欄或專版充分報道，衛生部和國家中醫藥管理局分別在各自網站開辟專欄，對“醫院管理年”活動進行動態報導和評論。衛生部和國家中醫藥管理局定期協調中央各主要媒體報導各地開展“醫院管理年”活動的動態信息，交流各地在“醫院管理年”活動中的做法和經驗。
（五）發現問題，嚴肅處理。各級衛生、中醫行政部門在“醫院管理年”活動中要加強對醫療機構和醫務人員的監督管理，對發現的違法違紀行為，要及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。
（六）總結經驗，鞏固成果。“醫院管理年”活動結束后，各級衛生、中醫行政部門和各級各類醫院要對全年工作進行認真總結，省級衛生行政部門可組織開展醫院間的橫向交流，醫院要進行自身改進情況的總結，建立機制，健全制度，為今后繼續加強醫院管理奠定基礎。
醫療質量管理改進方案 2
醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、指導思想
（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。
（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理xx小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。
（一）醫院醫療質量管理小組
醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的`辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質量管理小組職責
（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責
（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理小組匯報。
（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。
（二）科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：
（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
（三）醫務人員自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：
1．門診醫師
（1）嚴格執行首診醫師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：
a. 建議專科就診；
b.請上級醫師診視；
c. 收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：
a. 收住院；
b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
醫療質量管理改進方案 3
為貫徹落實十八屆五中全會精神，更好地宣傳“進一步改善醫療服務行動計劃”的進展和成效，按照《xx省衛生計生委辦公室關于開展改善醫療服務百日宣傳活動的通知》（xx衛辦醫政發明電[20xx]357號）要求，制定本方案。
一、活動目的
一年來，各地涌現出一大批宣傳改善醫療服務方面有創新舉措、優秀事跡，弘揚“不畏艱苦、甘于奉獻、救死扶傷、大愛無疆”的行業精神，助推醫院進一步改善醫療服務行動更上新臺階。
二、活動時間
20xx年12月1日至20xx年3月1日。
三、活動內容
（一）舉行改善醫療服務百日宣傳活動啟動儀式。
（二）召開“進一步改善醫療服務行動”座談會。
（三）深入宣傳醫院的新舉措、優秀事跡等。
1、院外宣傳活動
按市衛計委統一部署，聯系本地媒體開展宣傳報道，積極向市廣播電視中心《健康生活》欄目、湄洲日報《衛生周刊》、市人民廣播電臺《人口與家庭》欄目、市衛計委站等媒體進行投稿宣傳醫院進一步改善醫療服務行動工作。
2、院內宣傳活動
通過醫院網站、院報、微信、志愿者服務、會議等媒介宣傳醫院進一步改善醫療服務行動工作的最新進展。
（四）結合“改善醫療服務”主題，推出推選活動。
1、開展“優質服務示范（科室、崗位、個人）創建活動。
2、推進“改善服務十大創新亮點”項目評選。
（五）結合“改善醫療服務”主題，推出征集活動。
1、面向各科室征集以改善醫療服務為主題的各類文章，各科室每個月向院辦投稿不能少于一篇，擇優在院報及醫院網站發表。
2、面向醫護人員征集有關“改善醫療服務”內容的攝影作品。由工會牽頭舉辦改善醫療服務主題攝影展，評選優秀作品在院區展出。
四、工作要求
（一）加強領導，廣泛宣傳。
各科室在12月25日之前啟動本科室“改善醫療服務百日宣傳活動”，召開動員會，將宣傳工作落實下去。各科室要動員全體醫務人員，從我做起，從日常工作的點滴做起，從現在作起，形成一個比、學、趕、幫、超的.良好氛圍。
（二）推廣典型，示范先行。
開展“優質服務示范（科室、崗位、個人）創建活動，由醫務部、護理部牽頭開展以“改善醫療服務”為主題的優質服務示范崗位和個人；由黨辦牽頭面向全院征集改善醫療服務的創新亮點和舉措，擇優遴選推廣開展；結合“青年文明號”、“巾幗文明崗”等各種創建活動，樹立典型，通過典型帶動、示范先行，在全院形成學先進、趕先進的良好氛圍，向大眾展示我院以病人為中心的良好行業形象。
（三）及時匯總，報送信息。
各科室要及時匯總“改善醫療服務百日宣傳活動”中有關視頻、圖片、文字，并將改善醫療服務落實情況和典型材料于每月月底前上報辦公室，將擇優向市衛計委上報。醫院開展“改善醫療服務百日宣傳活動”情況將列為改善醫療服務督查重點（對在國家、省、市、縣媒體上宣傳賦予不同的權重），納入醫院評價內容。
醫療質量管理改進方案 4
為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，根據安康市衛計局關于《安康市醫療質量提升行動工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽醫院決定開展醫療質量提升行動，現結合實際制定本方案。
一、工作目標
利用3年左右的時間，在全院實施醫療質量提升行動，逐步完善醫療質量管理組織體系，醫療核心制度進一步落實，醫療質量管理措施有效實施，醫療服務監管制度不斷健全，醫療質量安全管理水平不斷提高，醫療風險防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。
二、工作內容
（一）完善醫療質量管理制度。建立健全醫院醫療質量管理相關工作制度、應急預案和工作流程，實現醫療質量管理工作的制度化。重點圍繞醫務人員、醫療設備設施、醫療技術準入及診療服務，突出圍手術期、圍產期、有創操作、危急值、實驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫療質量安全及醫療風險的管控制度。
（二）進一步健全醫療質量管理組織。落實醫療質量管理院、科兩級責任制，由院長、科級負責人作為醫院、科室醫療質量管理第一責任人的責任；醫療質量管理科、醫療質量管理委員會，各科室醫療質量管理工作小組，負責各層級質量管理工作的落實。
（三）進一步健全質量控制組織。健全醫療質量管理、護理質量管理、醫院感染管理、病案管理、藥事質量管理、輸血質量設備管理等質控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質控中心掛靠單位，極力支持各質控中心開展工作，各質控中心要積極組織轄區醫療機構開展質量控制，發揮縣級質控中心作用，督促其開展業務培訓、檢查指導，不斷提升醫療質量。
（四）進一步加強醫療質量管理信息化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質控、病案信息、藥事管理質量監管網絡平臺建設，實現醫療質量指標及關鍵數據的實時抓取、網絡報告和預警，并將質量監管貫穿整個醫療過程。
（五）強化醫療質量教育培訓。各職能部門認真組織和開展醫療質量教育，不斷加強相關法律法規及質量標準的宣傳教育培訓，著力增強醫務人員的醫療質量意識。要重點加強新入職、實習進修、返聘、低年資從業人員的質量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫務人員的質量意識及服務能力，進而提升醫療質量，保障安全。
三、重點工作
（一）范醫療行為，消除安全隱患。
1、嚴格落實各項醫療質量和醫療安全制度。認真落實18項核心制度，繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質化醫療管理。
2、認真貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，在此基礎上制定各科室相關技術的操作規程，并確立實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。
3、加強重點環節質量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫療技術和人員資格準入，嚴格對高新技術的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。
4、要加強護理質量管理。加強臨床護理工作，營造關愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務，努力營造關心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護理服務示范病房”創建活動，強化分級護理質量管理，切實落實基礎護理和危重癥病人的護理質量，確保患者醫療安全和護理工作質量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。
5、明確職責、重點監控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類醫務人員的資質和病歷書寫、處方、醫囑、操作、手術、會診等權限。要規范臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重癥等高危病人或高風險服務要重點管控。
6、強化醫療質量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量安全的.重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。
7、開展專項活動。
一、開展以衛生政策學習考核、醫療護理技術操作演練、醫療文書書寫等為內容的崗位練兵活動，真正提升醫院和醫務人員服務能力和水平。
二、每月開展醫療質量、護理、院感、病歷質量等各專項工作的督導檢查工作，及時反饋信息，督促落實整改。
（二）做好環節控制、降低醫院感染發生
1、各科室認真貫落實好醫院感染管理相關制度和規范。樹立全員全流程醫院感染控制理念。在醫器械、耗材等招標進購、醫療新技術新項目引進、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門提前介入機制。
2、建立對醫院感染重點部、重點環節，特別是侵入性操作的安全風險控和管理機制，針對發現的問要取積有效的干預措施。加大產房、新生兒室、兒科、手術室、門急診、重癥醫學料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫療風險高的科室和部門的風險防力度。
3、各科室要充分強調手衛生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點感性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復雜的有創操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關診療操作的患者，要加大對相關感性病例的識別和管理力度，對發現的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導數的疾病傳播。
（三）加強臨床檢驗和實驗室質量管理。
檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統一管理。加強實驗室安全管理及質量控制，開展室室內質控，并參與室間質控，保證實驗室安全及檢驗結果的準確可靠。
（四）推進臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進應用，進而提升醫療質量和管理水平。
四、行動步驟
（一）動員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開會議進行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫療質量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。
（二）全面推進階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據排查發現的問題，緊緊圍繞醫療質量管理規章制度建設、人才隊伍建設及提高醫療質量科學化管理水平，全面開展醫療質量管理與持續改進工作，尤其要抓好質量環（PDCA）品管圈（QCC）等現代醫療質量管理工具的應用。醫院要對各科室工作情況進行督導和考核。
（三）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時總結、推廣醫療質量管理中好的做法及取得的經驗，特別要在科室重點技術操作和薄弱環節的質量管理上要認真總結，以鞏固活動成果，規范醫療行為，提高質量，建立醫療質量管理長效工作機制。
五、組織領導
為順利推進醫療質量提升行動的開展，成立醫療質量提升行動小組，其組成人員如下：
組長：
副組長：
成員：
下設專項行動小組，辦公室設在質控科，由徐xx任辦公室主任，負責日常工作的開展。
六、工作要求
（一）切實加強領導。切實加強對醫療服務質量提升活動的組織領導，成立醫療服務質量提升活動領導小組和辦公室，負責全院醫療服務質量提升年活動的具體實施、指導、評價和監督檢查工作，并定期向縣衛生局書面報告活動開展情況。
（二）深化活動內容。認真落實質量提升活動方案，并在此基礎上積極拓寬活動內容，豐富活動形式，創新活動舉措，使質量提升活動從階段性逐步轉入制度化、規范化的常態管理軌道。
（三）認真總結分析。針對存在問題和薄弱環節，運用PDCA循環持續改進工作；要在活動中認真總結經驗，強化核心制度建設，加快建立醫療質量持續改進的長效機制。
醫療質量管理改進方案 5
為深入推進《改善醫療服務行動計劃》的全面落實，進一步改善服務態度，提高服務質量，提升醫療技術水平，全面完成“一個目標、兩個重點、八項建設”工作任務，醫院研究決定，從現在開始，在全院開展醫療服務質量提升年活動。具體方案如下：
一、活動目標
以深化公立醫院改革為契機，以鞏固醫院標準化建設成果為動力，以打造“三優服務”為追求目標，牢固樹立以病人為中心的服務理念，進一步強化服務意識，規范服務行為、優化服務流程，突出學科建設，夯實發展基礎，提升醫院綜合服務能力，使醫院在激烈的醫療市場競爭中站穩腳跟，實現健康、快速發展。
二、活動范圍
各科室、各崗位及全體員工。
三、活動內容
（一）全面提升醫療服務質量
1、狠抓質控核心制度落實
提高質控質量。每月兩次對醫療質量督導組的工作情況進行檢查。突出重點質控。對重點部門、重點環節“重點抓”，督導到科、落實到人。細化質控環節。使每一個質量管理記錄本、關鍵環節、問題都能追溯到責任人，有的放矢。
2、強化病案管理
加強病案知識培訓。組織醫務人員系統學習病案管理知識。試行“跟查代訓”。低年資醫師和病歷書寫問題醫師，跟隨病案質量督導組參與病歷檢查。開展病歷點評。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點評，對優秀病歷和問題突出病歷組織全院進行現場展示。
3、加強患者入出院指導和隨訪
強化患者入出院指引和相關告知。完善轉科、轉院交接流程，認真做好患者出院指導；加強出院患者一級隨訪。利用“易隨診”系統，扎實做好患者一級隨訪工作；拓展“院后服務”。在電話隨訪的基礎上，對周邊或適宜病人，提供上門復查、用藥、康復指導等服務；積極接待和處理投訴。公開醫療糾紛解決途徑和流程，及時組織討論和評估，最大限度保障院患雙方權益。
4、延伸多學科會診
加強會診中心建設。依托省腫瘤醫院淄博分院優勢，加強由省腫瘤醫院專家主持的`腫瘤多學科會診中心建設。延伸會診范圍。將多學科會診制度延伸到內科、外科等科室，為患者提供最優化個體化診療方案。
（二）持續提高護理服務質量
1、開展體驗式服務
加強護理精細化管理。全面推行責任制整體護理服務模式，在所有病房開展優質護理服務；積極倡導親情化服務、無鈴聲服務。強化床邊護理工作制，將護理工作重心前移至患者床旁；和諧護患關系。切實做好對患者的全面準確評估、病情觀察、健康宣教、康復指導、心理護理等工作，提升護理工作質量。
2、提高護理質量
開展品管圈質量改善活動。落實規范要求，完善制度標準，提高護理人員安全管理意識；加強優質護理服務長效機制建設。強化支持保障系統建設，減輕臨床一線護士負擔，把時間還給護士，把護士還給病人；廣泛聽取患者及家屬意見。著重從患者體驗的角度每月進行滿意度調查，不斷改善服務態度，提高服務質量，達到病人滿意。
3、加強培訓考核力度
加強人文知識學習。強化護理文化建設，制作護患溝通文化展板，積極打造磁性科室；加大優質護理考核力度。定期召開護士長專題會議，開展護理服務明星評選活動，在科室設立榮譽榜，營造人人爭做服務明星的氛圍；提升護士職業素養。規范護士儀容儀表、語言、行為管理，組織《護士禮儀規范》學習，觀看護士基礎服務禮儀視頻資料。
（三）切實改善門診醫技服務質量
1、優化就醫流程
簡化就醫環節。明確各診室、各崗位職責（或兼責），實現門診服務無縫隙全覆蓋。對行動不便患者到一樓為病人抽血；完善就診流程。科學規劃門診布局；減少患者等候時間。實行錯時服務、互補服務，縮短患者等候檢查、出報告時間。
2、提升服務質量
選派高年資醫師坐診。保證門診患者疾病診斷率；提高業務水平。加強外出學習及科內培訓質量；保證報告準確。堅持雙人簽字，保證各項報告單正確率。開展微笑服務。所有窗口科室對患者實行文明用語、微笑服務。加強用藥指導。使患者能夠明白如何用藥。
3、強化導醫服務
提升服務層次。對導醫溝通技巧、業務知識、慢性病簽約、專家出診等情況培訓；改善服務措施。實行站立式、走動式服務，變被動回答為主動介紹、引導，分診到位；改進服務態度。通過調查問卷、專題會，定期征求臨床科室、病人意見、建議，不斷改進工作。
（四）理順拓寬行政職能科室服務渠道
1、提高工作效率
增強工作時效性。對醫院安排工作限時辦，對一線需要工作及時辦；加強工作主動性。變臨床、醫技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯，為一線提供優質、高效和快捷的服務。
2、加強溝通交流
暢通臨床醫技科室與職能科室的溝通渠道。實行職能科室掛包制，每周至少1次深入掛包科室調查了解工作落實、需求情況，幫助解決問題；促進職能科室之間的溝通。相互配合、相互協作，分工不分家，共同完成好工作。
3、提升管理水平
提高人員素質。強化管理知識、專業知識、醫德醫風、傳統文化等相關知識培訓，增強服務能力；強化服務管理。落實崗位職責，將管理寓于服務之中，改進管理措施，注重服務質量。開展互評互促活動。每月組織臨床醫技科室對職能科室進行評價，結果與績效掛鉤。
4、創造便捷就醫環境
強化基礎設施建設，改善就醫環境。加快門診病房綜合樓建設步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的診療環境。開展惠民服務。健全便民設施，嚴控患者費用不合理增長；完善各類標示。使患者按照標示就能找到目的地，順利、安全就醫。
5、提升后勤保障服務質量
建立綜合調度保障體系。通過網絡、電話、人員銜接，確保24小時應急服務。強化外包單位的管理。定期或不定期對保潔、膳食等工作進行檢查，提高飯菜、保潔質量，提升服務品質。加強巡檢。主動服務，做到叫修與預防維修相結合。探索后勤信息化管理。暢通信息溝通渠道，使數據收集更快捷，提升后勤管理運行保障能力，提高服務質量與工作效率。確保設備安全正常運行。做好設備驗收、維護及保養，加強操作人員培訓，定期巡檢，建立安全運行檔案。
四、活動步驟
每個階段不分時間，各項工作穿插進行。
（一）宣傳動員階段。（20xx年3月17日至4月1日）
制定實施方案，召開動員大會，各科室對活動方案進行傳達學習，積極營造活動氛圍。各相關科室制定相應詳細工作計劃、工作措施。
（二）自查提高階段。（20xx年4月1日至12月31日）
各科室找出服務的不足，制定服務標準和流程，切實解決群眾反映強烈、自身確實存在的問題。各科室要克服“差不多”、“說得過去”等平庸思想，結合自身實際，創新思維，高點定位，圍繞服務、技術、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。
（三）考核督導階段。（20xx年6月1日至12月31日）
由各督查組定期、不定期對活動開展情況進行督查考核，由社會服務部進行征求意見，并將分數與每月績效相結合。
（四）總結表彰階段。（20xx年12月1日至12月31日）
各科室對活動開展情況進行總結，在此基礎上，醫院將對整個活動開展情況進行評價，總結經驗，建立服務提升的長效機制。對在活動中表現突出的先進科室（崗位）、先進個人給予表彰獎勵。
五、活動要求
（一）加強領導，明確責任。為保證活動順利開展，成立醫療質量提升年活動領導小組，負責對活動指導、協調工作，各組成員要認真履行責任，推進各項工作的完成與落實。
（二）統一思想，提高認識。全體工作人員要充分認識開展服務提升年活動的重要意義，統一思想認識，以積極的態度投入到活動之中。通過開展活動，形成人人講優質服務、處處抓優質服務、事事出優質服務的良好氛圍，使服務速度更快、服務水平更高、服務質量更優。
（三）精心組織，周密安排。科室負責人作為開展活動的主要責任人，切實做好組織協調工作。服務提升年活動與日常工作及醫院標準化建設相結合，根據自身工作實際，認真分析存在的問題和不足，創新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實施方案。及時向宣傳組匯報工作亮點。
（四）及時總結，不斷完善。在開展活動中，各科室要認真總結各自的做法和經驗，及時提出完善科室工作的方案和措施。將加強對活動的宣傳，樹立先進典型，發揮先進典型的示范和激勵作用，改進不足之處，推進各項活動扎實有效地開展，確保服務提升年活動取得實效。
醫療質量管理改進方案 6
按國家及省市衛計委統一部署，我區20xx年啟動為期三年的“進一步改善醫療服務行動計劃”，實施一年，各醫療機構服務意識、服務水平有所提高。為更好地宣傳“進一步改善醫療服務行動計劃”的進展和成效，根據國家衛計委《關于開展改善醫療服務百日宣傳活動的.通知》要求，結合我區實際，決定在全區開展改善醫療服務百日宣傳活動。現將《xx區改善醫療服務百日宣傳活動方案》（以下簡稱“方案”）通知如下：
一、指導思想
貫徹落實十八屆五中全會精神，弘揚“不畏艱苦、甘于奉獻、救死扶傷、大愛無疆”的行業精神，集中宣傳全區落實“改善醫療服務行動計劃”取得的成效，展示階段性成果，樹立示范典型，營造良好的社會輿論氛圍，以創建“群眾滿意鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）”活動為抓手，以改善醫療服務40條措施為手段，逐步推動各醫療機構落實“以病人為中心”服務理念，構建和諧醫患關系，切實改善人民群眾看病就醫感受。
二、活動時間
20xx年xx月xx日至20xx年8月1日。
三、活動主體
各醫療衛生機構。
四、活動內容
（一）開展集中宣傳報道活動
開展“改善醫療服務在行動”宣傳活動。通過組織記者深入醫院調查采訪、各單位自行撰稿等形式，利用報紙、廣播、電視、網絡、宣傳欄等多種途徑，展示活動成果，弘揚正能量。
（二）開展典型創建評選活動
1、開展“群眾滿意鄉鎮衛生院（社區衛生服務機構）”創建評選活動；
2、開展“優秀家庭醫生”和“全科團隊”微視頻作品推選活動；
3、開展“改善服務十大創新亮點”推選活動。
（三）推動醫療服務持續改進
1、繼續推進“改善醫療服務行動計劃”40項服務舉措；
2、開展“改善醫療服務行動計劃”效果評價工作；
3、xx市眼科醫院開展“醫療服務滿意度調查”，每季度適時通報。
五、工作要求
（一）各醫療機構要按照《方案》要求，結合自身實際制定具體實施方案。各醫療機構要主動組織開展相關宣傳報道、典型創建評選活動。并于20xx年8月1日前將活動總結報我局。
（二）各單位要把“進一步改善醫療服務行動計劃”和創建“群眾滿意鄉鎮衛生院（社區衛生服務機構）”活動以及“醫療服務滿意度調查”工作有機結合，統籌安排，共同推進。
（三）各單位要繼續按照《xx市衛生計生委進一步改善醫療服務行動計劃實施方案》（連衛辦醫政〔20xx〕1號）、《關于印發通知》（連衛辦〔20xx〕22號）要求，將相關宣傳活動的視頻、圖片、字及媒體報道等相關資料于每年10月底前報送至區衛計局醫政科。
醫療質量管理改進方案 7
醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。
一、醫療質量管理組織
醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。
醫務科、護理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。
科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。
醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。
醫院實行醫療質量管理責任追究制。
二、醫療質量管理的內容
1．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。
2．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。
3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
三、醫療質量管理的措施和方法
（一）醫療技術的管理醫院實行新業務、新技術準入制度。開展的醫療技術必須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫務科申報，醫務科初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。
醫務科應建立新開展的醫療技術檔案，以備查。
任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的'技術。
（二）基礎醫療質量管理
1．醫務科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。
2．科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。
3．醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫療質量的評價和改進
監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。
相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每年召開。
醫療質量管理改進方案 8
醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。
一、實施依據：
1、衛生部《醫院管理評價指南（20xx年版）》
2、衛生廳《山東省綜合醫院評價標準及實施細則》
3、衛生部《20xx——20xx年”以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》
4、上級醫政管理部門管理文件要求
二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。
1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組, 科室設質控員。
2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。
3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。
三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。
牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。
四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。
職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。
五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。
建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。
六、加強重點部門及重點崗位的管理。
各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的`質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。
七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。
建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。
八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。
九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。
十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。
醫療質量管理改進方案 9
一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。
我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。
（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。
我們通過醫師例會的形式，對全員進行質量安全教育。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核，有效促進了醫療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每年必須考核一次，參考率、合格率務必達95%以上。
（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。
（四）護理管理方面
（1）護理管理組織：能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。
（2）護理人力資源管理：每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、急診急救培訓等。按計劃認真執行完成。
（五）醫院感染管理
（1）建立健全了醫院感染管理組織根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組，由專人負責。
（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。
（4）認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
二、存在問題：
（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）門急診病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，有的象記流水帳。
2、存在知情告知同意漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫務科要進一步加強病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的.實效，不能流于形式。
3、進一步加強醫院感染的監控。
要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
4、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診設置處方權限，保證制度的落實，保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、院辦要制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。
（四）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。
患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。
醫療質量管理改進方案 10
醫療質量安全管理及改進措施今年以來，為進一步加強我院的醫療安全管理，不斷提高醫療質量，減少醫療糾紛和事故的發生，我院實際情況，采取以下措施，強化醫療質量。
一、改善醫療服務質量
1.加強醫德醫風和醫療法規、規章制度教育，使全院醫務人員樹立全心全意為病人服務的思想，堅持以病人為中心的服務理念，不斷提高醫療服務水平，盡量滿足病人需求。建立健全醫患糾紛預防處置機制，責任到人。加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果。隨時告知并簽署相關書面材料，做到預防在先，發現在早，處置在小的原則。
2.加強病例文書自查質量管理，嚴格執行《病歷書寫基本規范》對病案質量責任落實到個人，強化三基三嚴訓練全面提高醫務人員義務素質，切實加強醫院基礎管理，建立健全醫療安全組織管理，保證醫療安全，避免發生醫療差錯和事故。
3.推行醫療安全例會制度。每月召開一次會議，由全體職工參加，充分學習《醫療事故處理條例》《物權法》中醫療部分，分析醫療安全形勢，討論典型案例，相互交流管理經驗、吸取教訓，學習相關的法律法規、部門規章和管理制度，對醫學新理論、新技術、新方法進行培訓。
二、存在的問題和不足
1.隨意使用抗生素，以及不合理的聯合用藥和試探性用藥，對病毒性肺炎和一般感冒使用抗生素
2.醫患溝通存在矛盾，如溝通不力，溝通不足，溝通不全面，所談內容不做全面考慮，漏洞較多，為糾紛留下隱患。
3.時有出現拒絕病人情況，私自轉走病人，以及不按時上下班，出現工作脫節現象
4.醫院的各項設施設備比較落后，有很多業務無法開展，只能看小病等。
三、改進措施
1.嚴格執行衛生管理法律、法規、制度以及診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范
2.嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化三基三嚴訓練，提高醫師的基本操作機能
3.合理檢查、合理用藥，因病施治。重點貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》
4.自覺維護病人的權利，充分尊重病人的`知情權和選擇權。
5.改善服務態度，規范服務用語，嚴禁出現生、冷、硬、頂、推、現象。兩次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。
醫療質量管理改進方案 11
為切實加強醫療質量管理，提高醫療技術服務水平，保證醫療安全，特制訂醫療質量管理措施，主要從以下幾方面。
一、值班、交接班：
〈1〉晝夜均有人值班，夜班應在指定的值班室留宿，否則罰款20元/次。
〈2〉值班人員必須堅守工作崗位，認真完成值班期間的工作任務，脫崗罰款20元/次。
〈3〉接班工作人員（包括醫生、護士、藥房人員）未到，值班人員不得下班，造成空崗者加罰200元(值班和接班人員各罰100元)。交接工作人員要當面交清。
〈4〉設交接班本，值班醫師對病人除做好病程記錄外并扼要記入交接班本，危重病人要床頭交接班，否則分別罰款20元/次。
二、簽字制度：
〈1〉履行簽字手術(手術同意書)的范圍。
〈2〉入院病人要有入院病人告知書、入院病人談話記錄，并有家屬簽字否則罰款30元/次。
〈3〉重患者搶救后，應及時總結經驗和教訓。轉診的患者做好記錄并簽字。
三、各種醫療文書的.書寫
要求書寫規范、字跡清楚，否則罰款10元/次。
〈1〉處方
A、拉丁文和中文不能混寫，否則罰款5元/次。
B、劑型、品名、規格、單位、用法書寫規范，不寫或少寫罰款5元/次。
C、日期、姓名、性別、年齡、地址、電話號碼書寫準確無誤，不寫或少寫罰款5元/次。
〈2〉門診病歷書寫簡明扼要，格式準確無誤，不寫罰款20元/次；發現錯誤，罰款5元/處。
〈3〉住院病歷應在規定時間內書寫，否則罰款5元/次；以病例醫療質量為評定標準，不寫罰款20元/次，發現錯誤罰款5元/處。診療期間,必須先寫門診病歷后開處方,否則罰款10元/次。
四、護理制度：
〈1〉嚴格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室衛生交接班。并有記錄，無記錄罰款20元/次。
〈2〉嚴格消毒隔離制度，每日護士對治療室進行紫外線消毒1次，并有記錄（無記錄或沒消毒分別罰款10元/次）。
〈3〉嚴格三查七對，凡未履行三查七對制度出現過錯罰款50元，造成后果按責任醫療事故處理。輸液實行二聯卡制，液體現配現用，并注明執行時間、執行人。在病人治療過程中，加強巡回，杜絕出現病人叫喊的現象，違反上述規定罰款20元/次。
〈4〉建立病房搶救制度，搶救物品、器械，需定品種和數量并定位放置、定期檢查、定期維修并有記錄，并及時補充、及時消毒。特別注意搶救藥品配制與氧氣筒上掛的.“空”或“滿”的標志，違反上述規定罰款10元/次。
〈5〉護理文件書寫規范、正確，住院病人24小時內必須寫好護理病歷，否則罰款10元/次。
〈6〉供應室護士負責各種物品的消毒滅菌工作，并保證滅菌質量。無菌包內需設滅菌指示卡，包外貼無菌指示膠帶，并注明時間，否則罰款10元/次。
五、藥房管理：
〈1〉藥品核價要標準，如發現價格差錯，每次罰10元；少發或錯發藥品，罰款100元/次。如處方存在明顯錯誤而未發現，罰10元/次；擅自修改處方罰10元/次；處方未簽名罰款10元/次。
〈2〉藥品因未遵循先進先出的原則而造成過期失效，中藥出現霉變、蟲蛀，由藥劑人員全額負責賠償。
〈3〉嚴禁私自購藥、換藥到科室，否則全部沖公，并處以該金額10倍以上罰款。
〈4〉藥房盤點如出現品種、數量不符，則虧損額全部由藥房工作人員負責。
〈5〉毒、麻藥品管理有誤，上級檢查罰款由科室承擔。
六、醫技方面
醫技人員加強培訓和學習，嚴格按照操作流程進行診療活動，做好常用儀器和設備的保養和維修工作。不按規定要求出現醫療事故或醫療差錯由本人負責。
醫療質量管理改進方案 12
醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。
一、醫療質量管理組織
醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。醫教科、護理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。
科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。
醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。
醫院實行醫療質量管理責任追究制。
二、醫療質量管理的內容
1.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。
2.加強醫療質量關鍵環節(危重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作等)、重點部門和重要崗位(急診、手術室、內鏡室、ICU、產房、新生兒病房、供應室等)的管理。
3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4.加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
三、醫療質量管理的措施和方法
(一)醫療技術的管理
醫院實行新業務、新技術準入制度。開展的醫療技術必須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的'專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫教科申報，初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。
(二)基礎醫療質量管理
1.醫教科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。
2.科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。
3.醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫療質量的評價和改進
監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每季召開醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。
醫療質量管理改進方案 13
為切實加強醫療質量管理，提高醫療技術水平，保證醫療安全，更好地為廣大患者服務，特制定本方案。
一、指導思想
以病人為中心，創一流文明優質服務；以改革為動力，倡導競爭、敬業、進取精神；以人才培養為根本，努力提高全員素質；以質量治理為核心，不斷提高醫療質量；以安全治理為重點，切實保障醫療安全；以目標治理為主線，強化治理力度。努力完成各項醫療工作和任務。
二、目標與任務
（一）院內感染管理
加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識，成立院感控制機構，完善科室工作措施，認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規程。以“治療室、換藥室、手術室”為突破口，抓好重點部門的管理。規范抗生素的合理使用。
（二）醫療安全管理
各醫療機構要成立以院長為首的醫療安全工作領導小組，急診急救工作領導小組，充分發揮醫療安全領導小組的職能，認真落實各項規章制度和崗位職責，嚴格各項技術操作規程。認真開展醫療安全知識宣教，深入學習崗位差錯評定標準和衛生部頒發的《醫療事故處理辦法》及《醫療文書書寫規范》，嚴格落實差錯事故登記上報制度。及時完善各種醫療文書，履行各項簽字手續，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發揮遠程診療系統作用，積極開展遠程會診。加強醫療行風建設，培養醫務人員愛崗敬業、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態度，加強醫患溝通，避免醫患糾紛。
（三）醫療質量管理
不斷完善質量控制體系，細化質量控制方案與質量考核標準，實行質量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質控職能，加大督導檢查力度。組建質控辦，進一步加強醫療質量控制工作，做到分工明確，責任到人，各質控辦要定期或不定期對各科室進行檢查指導，定期召開例會，匯總檢查結果，找出問題，及時整改。進一步加強醫療文書的規范化書寫，努力提高醫療業務水平。定期組織醫務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫療文書質量。及時督導住院醫師按時完成各種醫療文書的書寫，24小時內完成入院記錄，8小時內完成首次病程記錄。患者出院后病歷應在一個工作日內完成。切實注重病歷內涵質量的提高，要求住院醫師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的.科學性、疾病治療的合理性、醫患行為的真實性。抓好住院病歷的環節質量和終末質量控制，成立醫院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優質病歷評選活動。
（四）護理質量管理
建立護理治理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長的領導下獨立開展全院的護理工作。制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質量，總結經驗，對護理工作中出現的問題加以整改。進一步規范各種護理文書，根據具體疾病制定出合理的護理方案。以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫院輪訓學習，每月開展業務學習以及“三基”考試。嚴格遵守護理操作規程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫療糾紛。
（五）醫技質量管理
加強業務學習，積累經驗，不斷提高診斷水平。利用現有設備，搞好設備維護及保養，充分發揮每臺設備的使用價值。醫技科室要與臨床科室搞好協作關系，為臨床提供可靠的診斷依據。化驗室要積極接受新知識、新技術，各醫療機構要認真做好各種檢查工作的登記、報表工作。
（六）深化構建和諧醫患關系
持續加強《醫療糾紛預防和處理條例》宣傳工作，加強醫療機構投訴管理，規范投訴處理程序，改善醫療服務，保障醫療安全和醫患雙方合法權益，維護正常醫療秩序，從源頭上強化醫療糾紛預防處置，充分利用醫療糾紛人民調解，完善醫療糾紛多元化解機制。提高醫患的溝通能力。
（七）規范服務行為，嚴肅查處各種過度醫療
嚴格執行診療規范和標準，嚴格掌握住院指征和手術指征，堅持開展“三合理”督導檢查。尊重患者權利，重視人文關懷。嚴防過度檢查、過度用藥情況發生，持續強化醫務人員的職業道德教育，嚴格執行《西安市衛生局醫務人員十條禁令》和“醫患雙方拒絕收受回扣紅包協議書”。
三、工作要求
（一）高度重視，明確職責。醫療質量是醫院生存和發展的根本，是醫院管理的核心。狠抓醫療質量安全全面提高醫療質量是醫院的.首要任務。各單位要制定醫院質量管理實施方案，成立領導小組，明確責任分工。要有主要領導親自抓分管領導具體抓的工作理念，強化制度管理，規范醫療行為，規范和提高醫療文書的書寫質量。不斷提高診療水平，杜絕醫療差錯事故，防范醫療糾紛的發生。
（二）加強督導，嚴格獎懲。各醫療機構要建立健全醫療質量管理制度、量化考核指標，定期對醫療質量管理工作進行督導檢查，將檢查結果與績效分配，與職稱晉升掛鉤，對出現醫療質量不良事件的部門和個人取消評優評先和職稱晉升的資格。局每年組織醫療質量管理領導小組專家對各單位醫療質量管理工作開展情況進行全面評估檢查，對存在問題的單位進行通報批評。
（三）總結經驗，鞏固提升。各單位要總結醫療質量管理工作中的亮點和經驗，做好宣傳報道，醫療質量管理領導小組要定期召開全系統醫療質量管理會議，評價質量的管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗。進一步強化醫療質量核心制度，不斷完善醫療質量管理理念，使醫院醫療質量管理各項工作落到實處。
醫療質量管理改進方案 14
為進一步加強對臨床醫技科室醫療服務質量水平的監督考核、動態監管和科學評價，建立健全并深化落實系統、規范的醫療質量指標控制體系和評價辦法，不斷提升醫院規范化和科學化管理水平，在《醫療質量管理規定的基礎上制定本方案。
一、目的
（一）建立質量與安全管理的長效管理和考核機制，實現醫院質量與安全管理的持續改進，逐步形成醫院質量文化。
（二）根據醫院質量與安全監控指標，加強對重點部門、關鍵環節和薄弱環節的質量與安全監督與評價，不斷提升質量與安全管理水平。
（三）建立質量與安全管理的院科兩級管理體系，加強科室間溝通協作，實現質量與安全管理信息的有效傳遞。
（四）督促各科室醫療質量與醫療安全管理小組認真履行崗位職責，全面落實醫院質量與安全管理目標。
二、xx縣人民醫院質量與安全管理指標體系（附件1-2）
醫院質量與安全管理指標體系，是系統的評價醫院質量與安全管理水平的重要依據。通過對醫院質量與安全相關指標的收集、統計和分析，充分運用統計數據、統計指標等規范的質量管理手段，全面掌控我院各相關臨床醫技科室、護理單元的質量與安全管理和實施情況，實現醫院質量與安全的科學化管理和持續改進。
三、綜合質量目標管理考核體系(附件3-18)
實施綜合質量目標管理，是狠抓醫院自身建設，規范醫院管理，實現質量與安全指標體系與科室規范管理有效結合，切實提高醫療服務質量水平的'重要手段，是切實落實“三好一滿意”活動的有力舉措。
我院的綜合質量目標管理考核體系本著實事求是、合理規范、操作性強、便于考核評價和橫向比較的原則設計。
（一）臨床醫技科室、護理單元綜合質量考核體系滿分100分，由科室管理與服務質量、質量指標三方面內容組成。
（二）考核指標分三檔賦分，醫院下達的相關質量與安全指標計為二檔，上浮一定比例計為一檔，下降一定比例計為三檔。賦分比例為：一檔100%、二檔80%、三檔60%。必須達到的指標不分檔，按照一檔計分；一票否決指標不賦予分值，其他相關內容另外設立加分指標。
（三）重點部門、關鍵環節與薄弱環節：作為我院質量與安全管理的重點監控內容，在綜合質量管理考核中執行更加嚴格的考核標準。
1.重點部門：麻醉科、手術室、重癥醫學科、急診科、內鏡室、血液凈化、產房、新生兒監護室、供應室、感染/肝病科。
2.關鍵環節：
2.1急診綠色通道的管理；
2.2急、危重癥及跌倒壓瘡等患者的管理；
2.3毒、麻、精藥品管理；
2.4檢驗標本的采集以及危急值報告登記管理；
2.5影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；
2.6醫療、護理核心制度落實；
2.7患者十大安全目標的管理；
2.8手術前后的護理管理；
2.9入院（轉科）護理；
2.10出院護理；
2.11健康教育；
2.12護理查對落實；
2.13各種管道的管理，如呼吸機、泌尿道插管、動靜脈插管、引流管等；
2.14手術切口的管理；
2.15手衛生管理；
2.16抗菌藥物應用管理；
2.17多重耐藥菌管理；
3.薄弱環節
3.1節假日及夜間值班的質量與安全管理；
3.2低年資工作人員的質量與安全管理；
3.3特殊情況下（緊急搶救、突發公共衛生事件等）的質量與安全管理。
四、考核及獎勵辦法
（一）考核
1.月度考核：各相關職能部門根據職責分工，每月按照《xx縣人民醫院綜合質量管理考核體系》進行檢查考核，考核成績和考核具體情況，于每月10日前將各臨床醫技科室、護理單元的最終考核成績報財務科，實現考核成績與各科室、護理單元獎金掛鉤。
2.季度考核：各相關職能部門根據《xx縣人民醫院質量與安全指標體系》和《xx縣人民醫院綜合質量管理考核體系》，隨機抽取相應的質量指標，每季度組織一次全院范圍的專項質量考核，考核成績計入當月綜合質量管理考核成績。
3.日常考核：各相關職能部門不定期根據醫院一段時期內的工作重點，隨機開展對臨床醫技科室及護理單元的抽查工作，被查科室成績計入當月本科室綜合質量管理考核成績。
4.滿意度調查：將滿意度調查與綜合質量管理考核工作有機結合，出院患者滿意率是考核科室和護理單元醫療服務質量的一項重要標準，滿分為10分，折算公式為：患者滿意率（%）x10。
（二）反饋
1.每月各相關職能部門組織召開質量管理專題會：分析本月質量指標值，查找問題；并將本月各相關職能部門的檢查考核情況向院領導匯報，對存在的質量與安全問題，由相關職能部門負責整改，并對整改情況進行追蹤；
2.每季度召開醫院質量與安全管理委員會會議，研究分析全院的質量與安全問題，探討解決方案，實現醫院質量與安全持續改進。
3.質量檢查與考核結果在醫院辦公網上公布，對發現的亮點、存在的缺陷、不良事件等在月會通報。
4.每季度由各相關職能部門匯總質量與安全管理情況，出一期簡報。
（三）獎懲辦法
1.臨床醫技科室、護理單元綜合質量檢查與考核成績作為科主任、護士長考核的重要依據。
2.臨床醫技科室、護理單元按照月度考核成績計算獎金系數。
（1）臨床醫技科室、護理單元考核成績在95分（含95分）以上者，獎金系數為1。
（2）臨床醫技科室、護理單元考核成績低于95分者，獎金系數為考核成績95%。
（3）當該月有質控辦組織的檢查時，臨床醫技科室、護理單元月度考核成績計算公式為：月度考核成績=質控辦檢查成績×60%＋日常考核成績×40%。
4.一票否決項目僅否決所在欄目的分值。
5.年終設置質量與安全管理獎，對醫院質量目標完成好并且質量與考核成績前三名的科室、護理單元進行獎勵，獎勵辦法視年度質量與安全管理情況另行規定。
6.質量檢查考核結果年度排名后三位的科室、護理單元，取消其先進科室評選資格，同時取消科主任、護士長先進個人評選資格。
醫療質量管理改進方案 15
一、工作目標
20xx年至20xx年，各級衛生健康行政部門、各相關質控中心、有關醫療機構進一步加大腫瘤診療管理工作力度，狠抓相關法律法規、規章制度的落實，推動腫瘤診療質量和診療規范化水平進一步提升，健全腫瘤診療管理制度，進一步形成腫瘤診療質量監管長效機制，推動腫瘤診療服務高質量發展，維護人民群眾健康權益。
二、工作措施
（一）推進診療體系建設，提升腫瘤診療能力
1.加強腫瘤診療相關專科建設。根據《關于加強腫瘤規范化診療管理工作的通知》（國衛辦醫發〔20xx〕7號）要求，按照《醫療機構基本標準（試行）》（衛醫發〔11014〕第30號）合理設置腫瘤科、內科、外科、中醫科、放療科、病理科、藥劑科等相關科室。鼓勵有條件的中醫醫院設置腫瘤科，開展腫瘤診療工作，注重突出中醫藥特色。到20xx年基本形成布局合理、中西醫結合的腫瘤診療專科建設。
2.加強專業人才隊伍建設。加強對腫瘤診療相關衛生技術人員專業培訓力度，強化專業知識，提高診斷能力，保證治療質量。加強腫瘤患者護理人員的配備和培養，為患者提供優質護理服務。
3.完善腫瘤診療服務體系。將腫瘤診療體系納入分級診療制度建設、醫聯體建設、遠程醫療服務體系建設等加大力度著力推進。統籌轄區內腫瘤診療資源，明確綜合醫院、腫瘤專科醫院、中醫醫院、醫學檢驗實驗室、醫學影像診斷中心、病理診斷中心、康復醫療機構、安寧療護機構、基層醫療衛生機構等的功能定位，加強協作和對口支援幫扶，提升基層醫療機構診療能力，建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過程的醫療服務體系。到20xx年，基本形成技術指導、上下聯通、分級診療、分工協作、中西醫協同的服務機制。
（二）優化腫瘤診療模式，提高科學決策水平
1.落實指南規范和臨床路徑。根據相關法律法規規定，嚴格落實有關診療指南（規范）技術操作規范和臨床路徑等。要根據腫瘤病理分型、分期、分級、分子生物學特征等，綜合患者一般情況、治療經過，科學合理選擇手術、化療、放療、生物靶向治療、中醫藥等治療方式，制訂完善細化可操作的具體診療方案和臨床路徑，實施規范化診療。
2.推行“單病種、多學科”診療模式。按照《關于加強腫瘤規范化診療管理工作的通知》（國衛辦醫發〔20xx〕7號）要求，積極推行“單病種、多學科”診療理念,強調多學科聯合、中西醫并重。醫療機構要建立完善相關診療制度流程，組織做好疑難病例和手術、特殊檢查討論，通過多學科討論制定綜合診療方案、多學科聯合查房共同監測評估診療效果和病情進展，共同實施相關檢查治療等方式提升治療效果。中醫醫院要積極推廣腫瘤中醫綜合診療模式、多專業一體化診療模式，探索中西醫結合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。
3.強化知情同意要求。醫務人員要嚴格落實《民法典》第七編、《醫療糾紛預防和處理條例》等有關規定，向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、實驗性臨床醫療、臨床試驗、特殊檢查、特殊治療等的，要求取得患者或家屬書面同意。醫療機構要加強醫務人員醫患溝通能力和意識培養，提高溝通效果。要落實院務公開要求，在醫療機構官方網站、機構內顯著位置公布有關醫療服務項目、價格、醫保政策等信息。
（三）提高腫瘤診斷能力，促進合理醫療檢査
1.加強相關科室建設管理。醫療機構要加強醫學影像科、檢驗科、病理科能力建設，開展有關醫療檢查項目應當按照《醫療機構臨床實驗室管理辦法》（衛醫發〔20xx〕73號）辦理登記，建立健全并嚴格執行各項規章制度，嚴格遵守相關技術規范和標準，加強室內質控和管理，參加室間質評，使用符合《醫療器械監督管理條例》等規定的檢查檢驗設備、診斷試劑。設置臨床基因擴增檢驗實驗室的，要按照《醫療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》（衛辦醫政發〔20xx〕194號）進行管理。
2.加大對醫療檢查的監管力度。各區衛生健康行政部門、各相關專業質控中心要將腫瘤相關醫療檢查作為重點，按照《關于進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見》（國衛醫發〔20xx〕29號）要求，探索建立重點監控目錄和超常預警制度，及時預警并糾正不合理醫療檢查行為。對發現的違法違規行為，依法依規進行處理。定期通報高值高頻檢查項目監控情況，并與績效考核、評審評價、評優評先等掛鉤。醫療機構要建立大型醫用設備檢查適宜性點評制度，對檢查的適應證、必要性、檢查結果陽性率等進行評估并在機構內公示結果。
3.規范實施醫療檢查項目。各醫療機構應當依據有關診療指南（規范）臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實施醫療檢查。風險較大、缺乏診療指南（規范）或臨床路徑支持的醫療檢查項目，應當有相關循證醫學證據支持，并經科室討論后實施。科室討論過程須有詳細文字記錄，相關專業質控中心可對討論記錄進行不定期抽檢，組織專家進行檢查評估。要求相關專業質控中心綜合考慮風險、醫療費用、循證醫學證據推薦級別等因素，制作檢查項目分級管理目錄，明確不同級別檢查檢驗項目的具體管理要求。到20xx年底，初步形成北京市腫瘤診療檢查項目分級管理目錄。
4.建立健全醫療檢查協作機制。接診或收治患者的.醫療機構（以下簡稱經治醫療機構）無法開展的醫療檢查項目，可通過醫聯體、委托第三方等方式實施。經治醫療機構通過委托或購買服務，外送樣本請第三方機構開展醫療檢查的，應當深入了解其資質能力等并簽訂合作協議，明確合作項目、雙方權責，以及樣本采集運送、費用收取和結果反饋流程等。委托第三方開展的醫療檢查，經治醫療機構要將知情同意書、檢查單（醫囑）檢查結果等記入（存入）患者病歷。公立醫療機構委托第三方的，醫療檢查相關費用應當由公立醫療機構收取。醫療機構、醫務人員不得以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫療機構外指定地點接受檢查、治療并從中謀取不正當利益。
（四）強化腫瘤用藥管理，提高用藥規范化水平
1.規范抗腫瘤藥物臨床應用
1.1應用原則
醫療機構和醫務人員要按照《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》（國衛醫函〔20xxB87號）等，遵循安全、有效、經濟的原則，合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵優先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫療保險藥品目錄中收錄、國家醫保談判或招標采購涉及的藥品。抗腫瘤藥物臨床應用原則上須遵循臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等。
1.2明確用藥依據
使用抗腫瘤藥物前，應當取得病理診斷支持。對于有明確作用靶點的藥物，應當取得靶點檢測支持。個別難以進行病理診斷的腫瘤，可以依據相關診療規范（指南）等進行臨床診斷。
1.3超說明書使用
醫療機構在尚無更好治療手段等特殊情況下，醫師取得患者明確知情同意后，可使用藥品說明書中未明確但具有循證醫學證據的藥品用法。醫療機構應制定相應管理制度，對抗腫瘤藥物超說明書應用進行嚴格管理。
特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的證據級別依次是，其他國家或地區藥品說明書中批準的用法、國際權威學協會或組織發布的診療規范、臨床診療指南，國家級學協會發布的診療規范、臨床診療指南和臨床路徑等。
2.加強抗腫瘤藥物臨床應用管理和采購。醫療機構要嚴格執行《藥品管理法》及其實施條例、《處方管理辦法》（衛生部令第53號）《醫療機構藥事管理規定》（衛醫政發C201D11號）《醫療機構處方審核規范》（國衛辦醫發〔20xx114號）等，加強抗腫瘤藥物全過程管理。要建立抗腫瘤藥物遴選和評估制度，開展臨床綜合評價，緊密結合臨床需求制定并定期調整抗腫瘤藥物供應目錄，制定抗腫瘤藥物分級管理目錄，依據醫師條件授予相應級別的抗腫瘤藥物處方權。各相關質控中心要科學設定監管指標，通過治療效果評估、處方點評等方式加強抗腫瘤藥物臨床應用管理，定期評估并公布應用情況。同時，各醫療機構要積極參加衛生健康行政部門組織的抗腫瘤藥物臨床應用監測。
3.嚴格外購藥品使用管理。臨床診療必需但未納入醫療機構供應目錄的藥品，應當按照規定程序納入本機構目錄采購使用。因特殊治療需要，醫療機構確需使用本機構目錄以外藥品的，可以啟動臨時采購程序，由藥學部門臨時一次性購入使用。臨床急需但短時間內無法采購的，臨床科室應當組織討論，報醫療機構有關部門批準后開具處方。同時要充分告知外購藥品的必要性、醫療費用、醫保政策、存在風險等，取得患者或家屬書面同意。外購藥品使用情況要記入病歷。嚴禁醫療機構、醫務人員以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫療機構外指定地點購買藥品并從中謀取不正當利益。
4.加大重點監控藥品管理力度。醫療機構要制定形成本機構重點監控合理用藥藥品目錄，按照政務公開、院務公開等要求予以公布。對納入目錄的藥品要做好處方審核和點評，加強點評結果公示、反饋，進一步規范處方行為。對用藥不合理問題突出的藥品品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機構藥品供應目錄等措施，保證合理用藥。
（五）加強醫療技術管理，規范開展臨床試驗和臨床研究
1.建立健全醫療技術臨床應用管理制度。醫療機構要按照《醫療技術臨床應用管理辦法》（國家衛生健康委令第1號）加強醫療技術臨床應用管理，建立相關管理制度，制定醫療技術臨床應用管理目錄并及時調整。開展腫瘤診療相關醫療技術臨床應用，應當具有符合要求的診療科目、專業技術人員、相應的設備設施和質量控制體系，并遵守相關技術臨床應用管理規范。醫療機構應當依法準予醫務人員實施與其專業能力相適應的醫療技術，并納入個人專業技術檔案管理。
2.規范限制類醫療技術應用。醫療機構要建立醫療技術臨床應用論證和評估制度。擬首次應用的醫療技術，應當通過本機構技術能力和安全保障能力論證。對限制類醫療技術要進行重點評估，對患者實施前，臨床科室應當組織討論，必要時請有關科室會診，充分告知必要性、醫療費用、醫保政策、存在風險和替代方案等，取得書面同意后進行。
3.嚴格臨床試驗、臨床研究管理。醫療機構要加強臨床試驗、研究者發起的臨床研究質量保障和全流程管理，建立健全組織體系、質量體系和利益沖突防范機制等，保障其科學、規范、有序開展。醫療機構工作人員開展臨床試驗、研究者發起的臨床研究，要經過科學性審查和倫理審查，堅持知情同意原則，嚴禁違規向受試者或研究對象收取與研究相關的費用，同時報醫療機構批準同意。經醫療機構立項的研究者發起的臨床研究項目，應在國家醫學研究登記備案信息系統完成登記方可開展研究。臨床試驗應遵照藥物臨床試驗相關規定。禁止類醫療技術、安全性有效性不確切的醫療技術，以及未經審批注冊的藥品、醫療器械,醫療機構不得開展臨床應用。
（六）豐富腫瘤診療服務內涵，加強人文關懷
1.推進腫瘤早期篩查。市腫瘤治療質控中心、市體檢質控中心、北京婦幼保健院等應針對適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經濟的`篩查方法，要廣泛開展培訓和科普宣傳，提高腫瘤早期識別能力和機會性篩查水平，促進早診早治。
2.保障腫瘤患者日常診療需求。重視腫瘤患者日常診療服務需求。建立健全腫瘤患者基礎疾病、并存病、并發癥診療相關科室與腫瘤診療科室會診溝通機制，加強相關科室醫務人員腫瘤疾病基礎知識培訓，鼓勵針對常見問題組建協作小組，聯合提供專業、規范、有針對性的日常診療服務。
3.關注患者心理社會需求。醫療機構和醫務人員要轉變醫學模式，關心患者心理變化，關注其心理社會需求，提供心理支持。鼓勵有條件的醫療機構開展醫務社工和志愿者服務，為有需求的患者爭取社會資源提供幫助。
4.加強全程管理。加強腫瘤患者的健康教育和隨訪，推進“互聯網+醫療服務”,提供腫瘤用藥、并發癥和注意事項等咨詢指導。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過程，選擇適宜的治療方式,加強功能康復、長期護理和營養支持，提高癌痛控制意識和水平，推進安寧療護，提高腫瘤患者生存質量。
5.做好科普宣傳。各區衛生健康行政部門和醫療機構要加大科普宣教力度，普及腫瘤防治知識，實事求是、客觀宣傳診療效果，引導公眾樹立正確、理性的健康觀、生命觀，促進良好醫患關系的形成。要重點開展有關法律法規、管理規定要求的宣傳，提高腫瘤患者及家屬政策知曉率和虛假宣傳、違法違規診療行為辨識能力。要嚴格落實醫療廣告宣傳有關規定，不得虛假宣傳、夸大效果、誘導檢查治療。
三、工作要求
（一）提高思想認識，加強組織領導
各單位、各部門要充分認識開展腫瘤診療質量提升行動的重要意義，切實增強責任感、緊迫感，以對人民健康高度負責的態度抓好落實。要加強組織領導，圍繞“接訴即辦”群眾反映的腫瘤診療方面的突出問題，細化工作措施，明確責任分工，廣泛凝聚行業力量，推進工作有序開展。各區衛生健康委、北京經濟技術開發區社會事業局要制定印發本區工作方案并部署實施，完善本區腫瘤診療質量管理與控制體系，組建相應級別的腫瘤專業質控中心開展腫瘤質量管理與控制工作。各醫療機構要加強腫瘤診療質量管理與控制體系建設，進一步提升腫瘤診療質量安全意識，持續提高服務能力和水平。
（二）建立健全管理制度
各區衛生健康委、北京經濟技術開發區社會事業局，各相關質控中心要指導醫療機構建立健全相關制度規范并加強日常監管。重點針對本行動計劃，制定完善會診討論制度、抗腫瘤藥物臨床應用管理制度、醫療機構與第三方合作制度、限制類醫療技術臨床應用管理制度、臨床試驗和臨床研究管理制度等，進一步實化、細化相關管理要求和工作流程。各區衛生健康委、北京經濟技術開發區社會事業局要指導有關醫療機構于20xx年的年底前制定完善相關制度規范。
（三）開展培訓指導
各區衛生健康委、北京經濟技術開發區社會事業局、各相關質控中心和醫療機構要加大腫瘤診療相關業務培訓考核力度，定期開展相關知識技能培訓。北京醫師協會要將相關內容納入腫瘤診療相關醫師定期考核，培訓考核內容包括腫瘤診療管理相關法律法規、部門規章、規范性文件、診療指南（規范）臨床路徑、用藥指導原則等。市腫瘤質控中心要組建腫瘤診療管理專家委員會，開展專業培訓、技術指導、同行評議等，各相關質控中心要積極協同，充分發揮專業隊伍力量。
（四）加大監管力度
市、區兩級衛生監督部門要將醫療衛生機構違法違規開展腫瘤診療、臨床試驗等作為衛生監督執法的重點，加大監督檢查力度，對違法違規行為要建立臺賬，依法依規嚴肅處理。各相關質控中心要將腫瘤診療作為醫療管理工作的重點，組織專家加大質控力度，對發現的問題要持續跟蹤，督促整改到位。
（五）做好總結宣傳
各區衛生健康委、北京經濟技術開發區社會事業局、各相關質控中心要建立定期總結報告制度，將轄區內有關醫療機構工作落實情況及時上報市衛生健康委。要加強行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍。在工作中注重發掘先進做法和典型經驗，組織借鑒推廣，推動形成制度性安排，進一步健全腫瘤診療管理制度體系。
醫療質量管理改進方案 16
為全面提高醫療服務質量，建立和諧的醫患關系，按照公立醫院綜合改革的要求，針對我院醫療服務中存在的實際問題，制訂我院“醫療服務質量提升年”活動實施方案，內容如下：
一、活動目標
通過開展醫療服務質量提升年活動，加強醫院行風和隊伍建設，規范醫院管理，提高醫療服務質量，優化服務流程，轉變服務態度，改善就醫感受。同時建立規范有效的醫療服務質量監管考核體系，形成安全溫馨的就醫格局，不斷提升縣域群眾的就醫滿意度。
二、活動方案
（一）開展“轉變服務作風、提升服務質量”為主題的“窗口單位熱心服務年”活動。
1.牽頭部門：院辦；參與部門：醫務科、護理部。
2.活動時間：20xx年（6-12月）
3.活動方案：
（1）專人定期檢查考核，每月通報；
（2）被考核部門：導診、掛號收費、住院及出院結算、藥房、門診、急診、放射、檢驗、超聲等科室。
（3）重點考核內容：主動服務、熱心服務、周到服務，普通話服務、零爭吵及零投訴。
（4）結果處置：結果納入績效考核，有獎又罰，年終評選“優秀服務質量窗口單位”，予以獎勵。
（二）醫務科負責重點開展“規范診療行為，提升醫療服務質量”活動。
1.活動內容：“慢病”門診診療規范；“危急值”處置規范；新技術新業務沙龍；應急處置規范等。
2.活動方案及時間：“慢病”門診診療規范和“危急值”處置規范列為全年重點考核；新技術新業務沙龍每月組織一次；應急處置規范列為全年崗位練兵及技術比武活動（另行通知）。
（三）質控科負責重點開展“提高就醫患者滿意度”活動。
1.活動內容：就醫群眾滿意度調查活動；優秀病歷評比。
2.活動方案及時間：就醫群眾滿意調查全年開展，每月通報，年終對滿意度高的.科室予以表彰獎勵；優秀病歷評比時間擬定于20xx年10月（具體方案另行通知）。
（四）護理部負責重點開展“提高護理綜合服務質量”活動（方案另行通知）。
（五）醫院感染管理科、藥房聯合開展“臨床合理用藥，提升服務質量”活動（方案另行通知，舉辦抗菌藥物及院感知識競賽，時間擬定20xx年9月）
（六）中醫管理科重點開展“進一步加強中醫藥工作，提升服務質量”活動（方案另行通知）。
（七）信息宣教科重點開展“加強醫院宣傳，樹立醫院形象”活動（方案另行通知，20xx年6月開展主題征文及朗誦活動）
（八）開展多種形式的“志愿者”活動。
由護理部、醫務科牽頭，團支部協作，進一步拓展志愿者活動：
1.每月第四周星期六上午設立志愿者活動日，開展形式多樣的活動。
2.開展志愿者進病房活動，重點對孤寡老人給予生活方面的`照顧和幫助。
3.開展醫務人員進社區進家庭活動等。
三、組織管理
成立“醫療服務質量提升年”活動領導小組：
組長由xx院長擔任，副組長為xx、xx和xx副院長，成員包括各職能科室負責人、各科室主任及護士長。領導小組下設辦公室，xx副院長擔任辦公室主任，負責安排和管理各項具體工作。
四、活動時間
第一階段準備部署：20xx年2-3月份。制定《“醫療服務質量提升年”活動實施方案》，成立領導小組，召開全體職工大會。
第二階段組織實施：20xx年3－12月份。按照《“醫療服務質量提升年”活動實施方案》，由牽頭職能科室進一步制定完善具體活動方案或細則，動員和組織全院職工參與到本次活動中。
第三階段總結交流：20xx年1月
對全年“醫療服務質量提升年”活動進行總結，建立科學規范的長效運行機制，并表彰在活動中表現突出的科室和個人。
五、工作要求
1、加強領導，注重實效。各科室要提高對開展“醫療服務提升年”活動重要性的認識，加強領導、根據實際、精心組織、注重實效。對積極的科室予表揚獎勵，對消極不動的科室要批評處罰。
2、積極參與，加強宣傳。各科室要讓每一位職工主動參與到“醫療服務質量提升年”活動中來。宣傳醫院在加強醫療、服務質量管理，優化醫療服務的好措施、好做法。宣傳涌現出的先進典型，樹立良好的行業形象。
3、強化監督，落實檢查。要重視群眾的投訴，接受各級人員督導的作用。領導小組不定期開展專項檢查，并將結果納入年終績效考核，作為績效發放和評先評優依據。
醫療質量管理改進方案 17
一、活動主題
強化環節質量控制持續提升服務品質
二、活動時間
xx月xx-xx月xx日
三、組織領導
為加強醫療質量管理工作，成立市第xx醫院醫療質量持續改進月活動領導小組
四、活動內容
（一）繼續推進“三基三嚴”訓練。
于xx月xx日安排醫院全體醫、藥、技人員進行“三基”知識考試，保基礎、促質量、提水平。
（二）病歷評比展評。
時間：xx月xx日-xx月xx日
病歷檢查評比方法：
1、以《xx市第三人民醫院病歷檢查評分表》為主，并增加單項否決項。
2、本次展評病歷形式（項目）占40分（如首頁、病程記錄時間、階段小結、搶救及死亡記錄等），內容占60分（如現病史、診斷依據、鑒別診斷、三級查房、治療及手術記錄、各種協議書等）。
3、本次病歷檢查評比活動，所抽取xx-xx月份出院病歷。每個科室提供5份出院病歷，每個專業提供的病歷應是該專業前五位病種，進入臨床路徑的病歷為首選。
4、由醫院病案質量管理委員會，組織各委員，按照衛生部《病歷書寫基本規范》《衛生廳住院病歷書寫質量評估標準》（《衛生廳病歷書寫基本規范》）進行評比。
（三）各級醫師規范查體大比武。
時間：xx月xx日———xx月xx日
參加人員：所有醫生
1、評委從外院聘請，采取五名評委均分制。
2、競賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項中隨機抽取一項進行比賽。
3、每場次有兩位選手同時比賽，比賽時間為15分鐘，超時實行倒扣分。
（四）深入開展我院特色的優質護理服務工程。
1、首先安排優質護理服務專題講座，于xx月第xx周請護理學老師講課，目的是規范護理行為，深入了解現階段護理工作的進展，更好的落實優質護理服務。
2、安排各科室護士長及護理骨干到優質護理病房觀摩護理人員為患者提供的護理服務，如：入院護理、住院期間責任護士對危重病人的管理；出院護理等，時間安排在第xx周。
（五）嚴抓護理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發生機率。
為了達到警示教育護理人員，減少不良事件發生的目的，護理部將于xx月第xx周組織全體護理人員召開會議，請資歷高、閱歷豐富的護士長輪流對科室曾經發生的`護理不良事件進行案例分析、總結，查找歸因，在會議上進行警示教育。
（六）根據不同科室的專科特色對全院護理人員進行理論與操作考核。
于xx月第xx周進行規范護理行為理論與操作考試，理論考試內容根據專科特色出題。操作定為：無菌技術操作、接待新入院患者兩項內容。
（七）處方質量書寫評比。從專家庫抽取專家對xx-xx月份處方進行點評，每人抽取處方20張進行評選。
（八）抗菌藥物專項整治交流座談會，讓住院患者病原學送檢率較高的科室做經驗交流。圍手術期預防使用抗菌藥物模范醫師評比，針對xx-xx月份各手術醫師每人10份病歷進行抽取點評。
（九）藥品不良反應上報經驗交流會，并對個別藥品不良反應事件進行跟蹤、隨訪。對報表質量高的個人給予獎勵。
五、活動總結表彰
本次醫療質量持續改進月活動設一等獎獎金500元，二等獎獎金300元，三等獎獎金200元，優秀組織獎獎金300元，優秀個人獎獎金100元，各獎項名額等整個活動結束后報院長辦公會決定。
醫療質量管理改進方案 18
為貫徹執行〈印發進一步改善醫療服務行動計劃〉，規范醫療行為，強化醫療質量，提高醫療水平，增強服務意識，確保醫療安全，合理醫療費用，結合我院實際，現制訂以下實施方案：
一、指導思想
堅持以病人為中心;以問題為導向，創新服務理念;依靠科技進步，提供安全有效方便價廉的服務;充分發揮信息化手段的作用，注重人文關懷，為就醫群眾提供更人性化的服務。
二、活動目標
依據國家、市發布的醫療質量管理規定、技術準入標準、質量控制標準、從業人員行為規范、以及醫德醫風和行風建設各項規定，及時發現醫療機構在規范診療行為、醫療質量持續改進以及提升醫療服務方面存在的突出問題，鞏固近年來“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”、醫德醫風建設工作成效。通過加強醫療流程管理、落實單病種和臨床路徑，不斷強化醫務人員合理診療、合理用藥規范意識，杜絕過度醫療行為，切實減輕人民群眾看病就醫負擔，提高患者滿意度。
三、實施對象
全院各科室，全體醫務人員必須執行本方案。
四、組織管理
醫院由院長負責，成立改進醫療服務工作領導小組，制定具體實施工作方案，進行全院動員，組織實施改進醫療服務工作督導檢查，加強整改。
五、活動內容
(一)、落實七大措施，推進優質醫療服務
1、為進一步優化服務流程，提升窗口服務效率，減輕患者負擔，創造舒適就醫環境，我院實行先就醫，后掛號，節假日不休息，醫生上午基本不休息的原則，免費接收患者的健康咨詢，免費測量血壓、體溫。
2、為減輕患者費用負擔，我院一直貫徹“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，繼續推行“先住院、后付費”政策，醫院全面實行基本用藥目錄，藥物零差價銷售，并且全部藥物納入報銷范疇;杜絕大處方，實行門診處方金額控制在30元內，藥房人員把關，住院處方每天開藥;我院與醫院簽訂醫聯體協議，實行雙向轉診制度，簡化患者入院流程，確實減輕病人就醫費用。
3、我院堅持以“病人為中心”嚴把醫療質量、安全關，落實各項規章制度，重視內涵建設，大力培養人才，推進優質服務，嚴格執行疾病診療規程，確保病人得到優質的醫療服務，減少醫療糾紛，同時下一步加大對設備的投入，確保病人疾病的準確性。
4、美化就醫環境，方便病人就診
為創造舒適的就醫環境，我院要求保潔人員保障醫院隨時干凈、整潔，免費給病人24小時提供開水，電磁爐加熱，免費提供一次性紙杯，保障病人住院期間生活的穩定。
5、提供優質延伸服務
我院將加大開展巡回醫療和下鄉義診工作，做到每月派遣臨床醫生到村衛生室為基層群眾提供免費就醫咨詢及醫保先關政策的`咨詢服務，與醫聯體醫院聯系，安排專家到我院為老百姓義診查房，解決一些疑難病，多發病的情況。多開展健康教育活動、講座，為大眾健康意識服務，增強健康意識，治病防病。
6、充分發揮信息化手段的作用，注重人文關懷，為就醫群眾提供更人性化的服務
我院將進一步完善入院訪視、出院回訪、投訴接待處理，加強醫患溝通，多聽取群眾意見，及時整改。完善醫療糾紛防范與處置制度，完善醫療糾紛第三方調解機制。加強監督，及時處置。
7、加強醫德醫風建設
嚴格落實“七規范、十不準”規定，對違反“七規范、十不準”規定、群眾深惡痛絕的損害患者利益行為，要一查到底，決不姑息。定期開展效果評價，注重發掘好經驗，發揮先進典型示范帶動作用。樹立先進典型，推進落實醫德考評。深入開展廉政工作，進一步加強醫德醫風建設，及時調查處理群眾關于醫德醫風、醫療質量、服務規范等方面的投訴和重大負面影響報道
(二)、建立長效機制，建立問責制度
把病人滿意度調查作為考核醫院各醫務人員綜合服務水平的重要指標，對門診住院患者進行全面的滿意度調查，對出院患者及門診病人進行隨訪調查和接收投訴。加強醫德醫風建設，常抓不懈，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統，切實維護醫院的社會形象。全體醫務人員要做到儀表端莊，衣著整潔，語言和藹，主動溝通，關愛病人，仔細周到，為廣大病友提供優質的醫療服務。特別注重對醫療服務收費和醫療服務態度的投訴，完善對醫療服務收費和醫療服務態度投訴的接待工作，做到熱情接待，耐心解釋，查出問題，堅決處理，及時整改。全體員工要做到：不私自收取病人或家屬的現金;不收受病人或家屬紅包、物品等;不收受任何方式的回扣;不得以任何方式的開單提成;不非法執業;不出具假證明;不能亂收費;不推諉任何病人;不使用假劣藥品;不設立小金庫。開展門(急)診病人、住院病人對醫療服務滿意度測評，確保服務滿意度≥90%，定期對滿意度進行通報，與醫務人員績效獎勵掛鉤，與年終考核掛鉤。
六、工作要求
(一)提高認識，加強領導。
全院各部門要提高對改善醫療服務行動的思想認識，要加大動員部署力度，要制定專項方案，整治突出問題，要成立工作專班，要形成主要領導牽頭，分管領導具體負責，醫護職工層層抓落實的責任管理體系，責任落實情況要納入年度考核。
(二)全面動員，廣泛培訓。
要通過職工大會等多種方式，強化醫務人員依法執業、規范診療、醫德醫風、醫療安全、核心制度等方面的學習培訓。引導醫務人員樹立規范服務意識，提高技術水平和服務能力。
(三)自查自糾，加強整改。
要進一步梳理診療、用藥、規范服務等環節，認真查找工作中存在的問題和不足。開展自查自糾和整改落實，逐項制定可行的整改方案，確保整改效果。
(四)落實責任，務求實效。
要切實落實工作責任，要實行責任追究機制和責任倒查制，加大問責力度，對工作不落實，存在問題整改不及時、不到位的部門和個人要依規作出處理，并通報問責，務求活動取得實實在在的效果。
【醫療質量管理改進方案】相關文章：
醫療質量管理改進方案11-04
醫療質量管理改進方案5篇11-04
醫療質量管理改進方案(5篇)11-05
醫療質量管理改進方案13篇03-25
醫療質量管理與持續改進實施方案11-04
醫療質量管理與持續改進實施方案(7篇)11-04
全院醫療質量管理和持續改進總體方案11-04
2020醫療質量管理和持續改進實施方案07-09