醫院感染知識培訓制度

醫院感染知識培訓制度（精選16篇）

　　在不斷進步的時代，制度的使用頻率逐漸增多，制度是一種要求大家共同遵守的規章或準則。想必許多人都在為如何制定制度而煩惱吧，下面是小編收集整理的醫院感染知識培訓制度，希望能夠幫助到大家。

　　醫院感染知識培訓制度 1

　　一、建立醫院感染專職人員崗位培訓制度，感染控制科人員參加全國、全省的相關醫院感染知識培訓，以提高管理水平及業務。

　　二、定期對各級管理人員和醫務人員、物業人員進行醫院感染預防控制知識的常規培訓，包括管理知識、專業知識。

　　三、醫院每年對新上崗人員、進修人員、實習學生、保潔員等進行醫院感染知識的'崗前培訓，時間不少于3學時。考核合格后方可上崗。

　　四、每年舉辦1—2期由兼職監控醫師、護士參加的醫院感染學習班，進行醫院感染知識的再學習。

　　五、在醫院內網開辟醫院感染專欄，定期發布本院醫院感染情況及最新動向，宣傳醫院感染知識。

　　六、醫院感染專職人員培訓學習每年不少與15學時，其他管理與醫務人員每年不少與6學時。

　　醫院感染知識培訓制度 2

　　目的：規范醫院感染培訓，通過培訓提高各級醫務人員醫院感染控制水平。

　　內容：

　　一、各級人員接受培訓學時要求：

　　1、醫院感染管理專職人員參加市級衛生部門的有關醫院感染的'學習班，每年不少于15學時。

　　2、醫院感染管理小組組織全院各級人員進行醫院感染控制知識的培訓并考核，對全院醫務人員進行有關醫院感染知識的培訓，每年不少于6學時。

　　3、各科醫院感染管理小組人員參加醫院感染相關知識培訓，每年不少于3學時。

　　4、新上崗人員進行醫院感染方面有關知識的崗前培訓，每年不少于3學時。

　　二、每年常規培訓中的必備內容

　　1、對醫院感染管理小組成員：醫院感染診斷標準，醫院感染監控技術。

　　2、對全院醫務人員：相關法律法規與醫院感染監控制度、醫療廢物管理制度

　　三、培訓管理制度

　　1、準時參加培訓，不遲到、不早退。

　　2、每位參加培訓的學員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關科室請假。

　　3、每年組織1—2次院感知識考試。

　　4、醫院感染管理小組成員每季進行相關知識學習

　　5、對有關法律、法規、規章、制度定期組織相關人員學習。

　　6、參加市質控中心、疾控中心有關培訓。

　　7、科室定期學習無菌技術操作規程，醫院感染診斷標準，抗感染藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關知識。

　　8、對新上崗人員進行醫院感染知識的崗前知識培訓。

　　9、上課內容、簽到及考卷歸檔保存。

　　醫院感染知識培訓制度 3

　　為了有效控制醫院感染，醫院各級各類人員均應接受醫院感染知識的培訓，并作為在職教育的重要組成部分。

　　一、醫院全體職工必須接受有關醫院感染的法律法規、工作流程、標準等知識的培訓。

　　二、醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。

　　三、工勤人員應當掌握有關預防和控制醫院感染的.衛生清潔和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。

　　四、醫院感染專職人員應當具備醫院感染預防與控制的專業知識，能夠承擔醫院感染管理和業務指導工作。

　　五、新上崗人員、進修生、實習生必須接受醫院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，醫院感染管理專職人員每年不少于15學時，其他管理與醫務人員每年不少于6學時。

　　六、醫院感染管理專（兼）職人員每年進行全院性醫院感染知識培訓、考試1～2次；各科室每月組織醫務人員進行醫院感染知識培訓一次，做好培訓記錄；每季度對科室醫護人員進行一次醫院感染知識考核一次，對考核的時間、地點、內容、考試成績進行記錄。

　　醫院感染知識培訓制度 4

　　一、院內感染管理小組組織形式

　　1、為了規范本院醫護人員的操作程序，嚴格執行醫療和護理系列的規章制度，建立醫院感染管理小組，在副院長領導下開展工作，由護士長、科主任及部份業務骨干組成。

　　2、除各科室日常業務工作外，醫院感染管理小組定期組織實施并開展檢查、督導工作。

　　3、小組采取現場自查與他查、總結與分析、批評與表揚、懲罰與鼓勵相結合的工作方式。

　　二、院內感染管理小組主要工作任務：

　　1、草擬、制定、修改控制院內感染規范、院內感染的措施及有關規章制度。

　　2、組織討論并決定建立感染控制的監測方法。

　　3、研究院內感染現狀及存在的'主要問題，提出獎懲辦法及控制感染改進工作的具體措施。

　　4、負責對控制感染管理人員、醫生和護理人員的培訓和宣傳教育工作。

　　三、預防院內感染措施：

　　1、各科室加強對院內感染的控制，提高醫療衛生人員的認識，從思想上重視消毒工作，防止院內交叉感染。

　　2、負責對全院的消毒技術指導和監督工作，按時對臨床科室進行消毒液及物體表面的監測，對急診室、搶救室、觀察室、手術室、供應室、婦產科、接生室、換藥室、治療室、注射室、無菌間定期進行空氣消毒，按規定表格填寫并做好記錄。

　　3、嚴格執行各項技術操作規程，各類物品均應按無菌、清潔、污染分類定位放置，無菌物品應有明顯標記，并注明消毒日期；供應室每日用指示帶對高壓滅菌效果進行監測，并做好記錄。

　　4、注射必須一人一針一管，用后的注射器及針頭在科室內用消毒液浸泡半小時后方可送回供應室處理；凡破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌污染的敷料應當全部燒毀。

　　5、做好終末消毒，凡出院、轉院及死亡病人的床旁及區域必須用消毒藥液擦洗或噴撒。

　　6、嚴格執行手術室工作制度和管理制度，樹立無菌觀念，嚴格執行無菌操作規程，嚴格無菌技術，操作細致、輕巧、準確。合理使用抗生素，早期發現及時處理各種并發感染。

　　7、各科室如出現院內感染，應當及時向院內感染管理小組報告；院內感染管理小組對措施的執行情況進行經常檢查，發現問題及時研究決。

　　醫院感染知識培訓制度 5

　　一、依據《醫院感染管理辦法》及《安徽省實施〈醫院感染管理辦法〉細則》要求，制定醫院感染知識培訓制度。

　　二、應重視醫院感染管理的人才培養，建立專業人才培養制度，充分發揮醫院感染專業技術人員在預防和控制醫院感染工作中的作用。

　　三、建立醫院感染專職人員崗位規范化培訓和考核制度，加強繼續教育，提高醫院感染專職人員的業務技術水平。醫院感染專職人員每年至少接受二次省級以上專業知識培訓，接受培訓時間不少于15學時。

　　四、醫院感染管理委員會應制定并實施對本院工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的.培訓與考核。院感知識培訓時間每年不少于6學時。

　　五、醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行崗前培訓，培訓時間不少于3學時，考試合格方可上崗。

　　六、醫院感染專業人員應當具備醫院感染預防與控制工作的專業知識，并能夠承擔醫院感染管理和業務技術工作。

　　七、醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。

　　八、工勤人員應當掌握有關預防和控制醫院感染的基礎衛生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用，每年接受培訓時間不少于2學時。

　　九、醫院感染管理委員會應進行院科二級培訓，院感辦定期或不定期對臨床科室的培訓效果進行督查。

　　醫院感染知識培訓制度 6

　　一、醫院感染管理委員會工作制度

　　1、醫院感染管理委員會在院長或業務院長的直接領導下開展工作。

　　2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度并組織實施。

　　3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。

　　4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。

　　5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

　　二、醫院感染管理科工作制度

　　1、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。

　　2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。

　　3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計匯總全院感染率、漏報率。

　　4、每月對重點部門進行環境衛生學監測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監測。

　　5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。

　　6、每月不定期深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

　　7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

　　8、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

　　9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。

　　10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。

　　11、定期（每月或每季度）將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

　　12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。

　　13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫療廢物。

　　三、醫院感染監測管理制度

　　1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。

　　2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫院感染存在問題。

　　3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數不少于80%。

　　4、掌握《醫院感染診斷標準》，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。

　　發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發傾向及時報告。主要監測指標：

　　（1）醫院感染發病率≤8%，漏報率≤10%。

　　（2）消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率＞95%，無菌物品合格率100%

　　（3）紫外線照射強度不得低于70 uw/cm2。新進燈管≥90 uw/cm2

　　5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。

　　6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。

　　7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，

　　8污水污物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合《醫療廢物管理條例》要求。

　　四、醫院感染病例監測、報告制度

　　1、臨床主管醫生要認真學習掌握《醫院感染診斷標準》，并按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例初步診斷。

　　2、明確診斷后，由經治醫生于24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。

　　3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。

　　4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

　　5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，

　　6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。

　　7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反饋。

　　五、抗生素應用管理制度

　　1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作

　　2、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率(涂片、培養)，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。

　　3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫師準確留取各種標本及時送檢。

　　4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。

　　六、無菌技術操作制度

　　1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。

　　2、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環境清潔。

　　3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

　　4、進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離、以免污染無菌區。

　　5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續使用。

　　6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

　　7、無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。

　　8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。

　　9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監測。

　　10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監測。紫外線消毒有照射時間登記。

　　11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。

　　12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

　　13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關節，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。

　　七、消毒隔離制度

　　1、醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

　　2、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。

　　3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

　　4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。

　　5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

　　6、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。

　　7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

　　8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。

　　9、各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。

　　10、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。

　　八、消毒藥械醫院感染管理制度

　　1、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。

　　2、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。

　　3、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

　　4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

　　5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

　　九、一次性使用無菌醫療用品管理制度

　　1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。

　　2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的.監督檢查職責。

　　3、醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

　　4、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

　　5、醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

　　6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，報告醫院感染管理辦公室。

　　7、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

　　8、一次性使用無菌醫療用品使用后，按醫療廢物處理規定處置。

　　十、醫療廢物醫院感染管理制度

　　按照國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。

　　1、醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。

　　2、醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。

　　3、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

　　4、醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。

　　5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

　　6、暫存設施、設備每天定時消毒。

　　7、暫存處負責，轉運，焚燒。

　　十一、醫院感染管理培訓教育制度

　　1、醫院感染管理科每年年初必須依據《醫院感染管理辦法》和有關規定，制定該年度的培訓學習計劃

　　2、每半年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

　　3、醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。

　　4、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于2學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。

　　5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。

　　6、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。

　　十二、消毒滅菌效果及醫院環境衛生學監測制度

　　1、高壓鍋消毒滅菌監測：工藝監測每鍋進行，并有記錄。化學監測每包進行。

　　2、使用中消毒劑滅菌劑監測：含氯消毒劑進行有效濃度監測。

　　3、紫外線強度及日常監測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標準按裝，（2）堅持日常監測，并做好詳細記錄，（3）每3-6個月對照射強度監測一次（強度高于90uw/c㎡，6個月監測一次；70 uw/c㎡-90uw/c㎡3個月監測一次；（4）對合格燈管發“紫外線燈強度監測評價卡，不合格燈管及時更換。

　　4、環境衛生學監測：定期開展環境衛生學監測，包括治療環境，空氣，物表，醫護人員手衛生等微生物監測，保障醫療衛生環境安全。

　　5、醫院感染監測資料的總結分析和反饋：院感科對醫院感染監測資料做到月匯總，季分析，年度總結評價。

　　十三、醫務人員職業防護制度

　　認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。

　　1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

　　2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

　　3、醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

　　4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

　　5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

　　6、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露后，應當立即采取以下局部處理措施（在發生科室完成）：

　　(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

　　(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

　　(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

　　十四、醫務人員手衛生制度

　　1、醫護人員在下列情況下應當洗手：

　　（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

　　（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

　　（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

　　（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

　　（5）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

　　2、醫護人員洗手的方法是：

　　（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

　　（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

　　（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：

　　a. 掌心相對，手指并攏，相互揉搓；

　　b. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；

　　c. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

　　d. 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行

　　e. 彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

　　f. 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

　　g．必要時增加對手腕的清洗。

　　（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。

　　3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。

　　4、醫護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

　　5、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：

　　（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；

　　（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

　　（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

　　6、醫護人員在下列情況時應當進行手消毒：

　　（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

　　（2）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

　　（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

　　（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

　　（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

　　7、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

　　8、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

　　醫院感染知識培訓制度 7

　　一、住院病人發生醫院感染，應由經管醫生于24小時內報告醫院感染管理科。經管醫生須準時填寫《醫院感染病例記下表》。

　　二、《醫院感染病例記下表》送醫院感染管理科，由醫院感染管理科接表后舉行收集、收拾、統計、分析、歸檔。

　　三、發覺在同一病區3例以上的相同感染病例，應立刻電話報告醫院感染管理科，并準時實行控制措施，防止發生爆發流行，對不準時報告與隔離的個人與科室按規定處理。

　　四、疑為醫院感染病人應準時采集標本送檢，已留標本者，在轉科后標本報告陽性，并確診為院內感染者，由轉出科室補填記下表。

　　五、醫院感染管理科每月舉行漏報調查，漏報與隱瞞不報，每例扣50元。

　　六、醫院感染管理科每月對醫院感染病例舉行統計、分析，并作出反饋。

　　醫院感染知識培訓制度 8

　　一、各科醫護人員必須執行醫院感染監測、報告制度。

　　二、醫院發生感染流行或暴發，醫院感染管理科立即報告主管院長，并通報相關部門。

　　三、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于12小時內報告縣衛生局。

　　四、臨床科室必須及時查找原因，協助調查，對感染患者進行隔離并采取相應消毒措施，切斷感染途徑。

　　五、確診為傳染病的醫院感染病例，按《中華人民共和國傳染病防治法》有關規定進行管理和報告。

　　六、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，證實流行或暴發，計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的`原因，制定、組織落實的控制措施及分析調查資料，寫出調查報告。

　　七、調查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施。

　　八、其他醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應措施

　　醫院感染知識培訓制度 9

　　廣泛開展合理、科學輸血，提高輸血風險意識、安全意識，嚴格遵照《醫療機構輸血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》的要求，制定本方案。

　　一、組織構成

　　醫院臨床輸血管理委員會是控制臨床輸血感染的最高組織形式，具體領導并督查各臨床科室開展輸血感染控制工作。

　　各臨床科室輸血管理小組負責督促執行臨床輸血工作的輸血指征把關、輸血前檢查、血液交接核對、血液質量檢查、輸血前查對、無菌操作、輸血不良反應觀察等環節管理。

　　二、工作目標

　　執行無菌操作技術，遵守《臨床輸血技術規范》，力爭輸血感染率控制為零;嚴密觀察輸血過程，輸血不良反應發生率控制在3%以內;嚴格執行曲靖市衛生局規定，確保市中心血站為臨床用血唯一來源地，堅決打擊自采自供血液的非法行為，嚴格控制經血液途徑傳播疾病感染的`發生。

　　三、實施措施

　　(一)加強培訓

　　輸血管理委員會每年至少開展一次臨床輸血知識培訓活動，提高全員輸血安全意識及輸血醫學理論水平。醫務科及血庫、各科室加強臨床輸血技術管理，開展臨床輸血技術訓練，提高臨床輸血管理水平和輸血技術操作能力。

　　(二)加強血液來源、保存、出庫及輸血器材、貯血設備的管理

　　醫院臨床用血嚴格加強血液來源管理，堅決打擊自采自供非法采血行為，接受縣衛生局監督，確保血液來源合法，血液質量合格。臨床用血全部由曲靖市中心血站供應。

　　血液保存是保證血液質量，控制輸血感染的重要環節，輸血科應建立完善的血液入庫、保存、發放及儲血設備管理制度，確保出庫血液合格。

　　1、血液入庫管理：輸血科在血液產品接收過程中要認真核查血袋包裝，核查血液質量，禁止接受不合格血液入庫，核查內容如下：

　　(1)血站的名稱及其許可證號;

　　(2)血型;(3)血液品種;

　　(4)采血日期及時間;

　　(5)有效期及時間;

　　(6)血袋編號(或條形碼);

　　(7)儲存條件。

　　血液包裝不符合國家規定的衛生標準和要求應拒領拒收。

　　2、血液保存管理：

　　(1)分型保存應分類按序擺放，各型血液存放有明顯的標示;

　　(2)儲血冰箱溫度記錄，貯血冰箱按規范有溫度記錄，每8小時一次，出現故障后，有檢修、恢復記錄及血液保存處理的記錄;

　　(3)嚴格血液保管交接班制度，

　　(4)貯血冰箱內嚴禁保存雜物及私人物品。

　　3、血液出庫管理：

　　(1)嚴格查對制度，發血時嚴格查對血型、數量、用血單位及各種報告單;

　　(2)入出有序，血液的發放除臨床醫師因治療原因特別要求外，嚴格遵守先進先出的原則，以保證有效貯血。

　　(3)嚴格執行送血回執制度，送(發)收(取)雙方簽名，以示血液產品合格收(取)，并有可追蹤性。

　　(4)血液一旦出庫原則上不得再入庫，特殊情況下血液再入庫必須遵守再入另存，記錄另冊，備忘明示的原則。在確保血液無損壞，質量可靠的前提下再發放。

　　4、儲血設備管理

　　(1)儲血室、儲血冰箱內定期消毒清潔。儲血室每日晚用紫外線消毒1小時，儲血冰箱內每月用戊二醛進行物體表面擦洗消毒，再清水清潔，

　　(2)細菌指數監測;每月進行一次儲血室內、儲血冰箱內空氣細菌指數監測。空氣細菌指數監測不合格，應及時查找原因，制定改進措施，實施改進方法，上報專案報告到醫務科。

　　(3)設備科專業維修保養人員定期對儲血冰箱進行維修保養，記錄維修保養過程，設備運行狀態，對儲血專用冰箱進行評估，若設備年久老化，及時提出更新設備報告，

　　5、輸血器材：設備科統一對一次性輸血器材進行政府集中招標采購，查驗并備案經銷許可證、藥監局注冊證、營業執照及產品衛生許可證等證件，嚴把質量關。各科室不得自行購買一次性輸血器材，更不得回收重復使用。使用后的一次性輸血器材(含血袋)按《醫療廢物管理制度》規定進行統一回收、消毒、處理。

　　(三)加強輸血操作管理

　　1.臨床醫生嚴格執行醫院“臨床輸血操作管理規定”、“輸血不良反應應急預案”“輸血傳播性疾病報告制度”等規章制度;

　　2.護理人員是控制臨床輸血感染的最后環節，應嚴格執行輸血前七查七對制度，認真履行血液交接雙核雙簽名制度，對質量存在問題的血液堅決拒領拒收。

　　加強護理人員的在職繼續教育，不斷提高專業理論水平與操作技能，強化無菌操作觀念，控制臨床輸血感染。

　　醫院感染知識培訓制度 10

　　1、住院患者發生普通院內感染時，經治醫師應準時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》報醫院感染管理科。同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且仔細填寫“醫院感染個案記下表”，個案記下表應歸入病歷。

　　2、臨床醫護人員發覺有醫院感染流行趨勢或感染暴發流行時，應立刻向科主任、醫院感染管理科報告，同時樂觀調查發病緣由，尋覓感染源和途徑，控制擴散，實行有效控制措施。發生以下狀況時務必在12小時內由醫院向縣衛生局、疾控中心報告:①5例以上的醫院感染暴發;②因為醫院感染暴發直接導致患者死亡;③因為醫院感染暴發導致3人以上人身傷害后果。發生以下狀況時，2小時內由醫院向縣衛生局、疾控中心報告:①10例以上的醫院感染暴發大事;②發生特別病原體或新發病原體的醫院感染;③可能造成重大公共衛生大事或嚴峻后果的醫院感染。發生的.醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的，還應當根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生大事應急預案》的規定舉行報告。

　　3、醫院感染管理科每月匯總分析醫院感染狀況，并將其結果報醫院領導及相關科室。

　　4、每季度舉行一次醫院感染漏報率調查，并對漏報中存在的問題按本院的獎懲制度處理。

　　5、有醫院感染流行趨勢或感染暴發流行時，醫院感染管理科人員要深化臨床調查分析，隨時把握醫院感染部門發病情況及全員感染菌種流行趨勢，實行有效控制措施，削減或杜絕感染的擴散，同時報告主管院長，通報有關職能科室及縣衛生局、疾控中心。

　　6、醫院感染漏報率超過≥20%，按醫院有關規定舉行處理。

　　醫院感染知識培訓制度 11

　　1、住院患者發生一般院內感染時，經治醫師應準時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》報醫院感染管理科。同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且仔細填寫“醫院感染個案登記表”，個案登記表應歸入病歷。

　　2、臨床醫護人員發覺有醫院感染流行趨勢或感染暴發流行時，應馬上向科主任（護士長）、醫院感染管理科報告，同時樂觀調查發病緣由，查找感染源和途徑，掌握擴散，實行有效掌握措施。發生以下狀況時務必在12小時內由醫院向縣衛生局、疾控中心報告：

　　①5例以上的醫院感染暴發；

　　②由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；

　　③由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

　　發生以下狀況時，2小時內由醫院向縣衛生局、疾控中心報告：

　　①10例以上的.醫院感染暴發大事；

　　②發生特別病原體或新發病原體的醫院感染；

　　③可能造成重大公共衛生大事或嚴峻后果的醫院感染。發生的醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的，還應當根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生大事應急預案》的規定進行報告。

　　3、醫院感染管理科每月匯總分析醫院感染狀況，并將其結果報醫院領導及相關科室。

　　4、每季度進行一次醫院感染漏報率調查，并對漏報中存在的問題按本院的獎懲制度處理。

　　5、有醫院感染流行趨勢或感染暴發流行時，醫院感染管理科人員要深化臨床調查分析，隨時把握醫院感染部門發病狀況及全員感染菌種流行趨勢，實行有效掌握措施，削減或杜絕感染的擴散，同時報告主管院長，通報有關職能科室及縣衛生局、疾控中心。

　　6、醫院感染漏報率超過≥20%，按醫院有關規定進行處理。

　　醫院感染知識培訓制度 12

　　工作人員與設施要求

　　1.醫護人員上崗必需穿隔離衣褲、戴工作帽，穿工作鞋。

　　2.醫護人員要嚴格遵守各項操作規程和消毒制度，以防院內交錯感染。

　　3.醫護人員為患者檢查或操作完畢，須用消毒液消毒雙手后再清洗。

　　4.腸道門診嚴格劃分清潔區、半污染區和污染區，做到“四固定”，六分開”。

　　5.診室門前放腳墊，門把手和水龍頭開關裹有紗布。

　　物品與空氣消毒

　　1.無菌持物鉗4小時更換1次。

　　2.體溫表用75%酒精浸泡30分鐘清毒。

　　3.-次性注射用品用后按醫院要求，統一回收處理。

　　4.醫護人員用過的'工作服，患者用過的被服、病歷、化驗單均先舉行

　　消毒后再處理。

　　5.每日用消毒液擦拭桌面、床頭柜、椅子及床頭，并噴灑地面，毀滅四害。

　　6.廢棄物，如棉簽、標本盒及廢紙等焚燒。

　　7.各室每日用空氣消毒機舉行消毒，留觀患者走后消毒2小時。

　　特別感染患者的消毒隔離

　　1.經檢查可疑“霍亂”消化道感染患者后更換隔離衣、檢查床套，用消毒液擦拭污染物并噴灑地面，患者的嘔吐物、排泄物，按規定用含氯消毒劑消毒后方可倒入下運河。

　　2.經醫生、化驗員、防疾控中心確診為“02”的患者舉行嚴密隔離，患者轉傳染病院后，診室必需舉行密閉消毒處理后方能使用。

　　3.每日填寫傳染病卡片，做到不漏報。

　　醫院感染知識培訓制度 13

　　一、 各科室建立醫院感染管理小組，負責科內醫院感染控制工作。

　　二、 必須將醫院感染列入查房內容，結合查房、護理工作，仔細觀察病情，及時發現和治療醫院感染病例。

　　三 、凡疑似醫院感染的病例，應做好感染病例診斷學檢查，如血、尿、糞、分泌物、膿液等的培養、*線和B超等有關檢查，尋找感染原因。

　　四 、醫院感染病例按《醫院感染診斷標準》進行診斷。診斷有爭議時，可由臨床科室和感染管理科討論，必要時向有關專家請教后判斷。

　　五、 凡確診為醫院感染病例，必須及時填寫《醫院感染病例報告卡》和科內《醫院感染登記本》(同一病人出現多次、多系統、不同部位、不同病原體的感染應分別報告)，并于24小時內報告醫院感染管理科。《醫院感染登記本》存留科室備查。

　　六、 醫院感染管理專職人員接到醫院感染病例報告卡后，對原始資料進行檢查、核對、整理。專職人員每月進行漏報率調查，及時發現漏報病例和監測中存在的問題，找出原因，降低醫院感染率。

　　七、 短期內發現有3例或3例以上同類病原體感染的醫院感染病例發生時，應及時報告醫院感染管理科，及時采取預防措施避免醫院感染的`暴發流行。

　　八、 科室發生特殊醫院感染或暴發流行，須隨時報告醫院感染管理科，醫院感染管理科應盡快到達現場，處理疫情，采取措施，同時通報醫務科、護理部，并向主管院長報告，必要時向上級醫療行政部門報告。疫情控制后寫出調查分析、改進措施的小結。

　　九、 醫院感染管理專職人員對醫院感染病例進行統計分析、總結報告和反饋信息，采取措施進行有效監控。

　　十、 醫院感染管理科發現醫院感染流行趨勢，應于24小時之內報告主管院長和醫務科;醫院調查證實出現醫院感染流行或暴發時，應于24小時之內報告當地衛生行政部門。

　　十一、 將醫院感染監控工作列入醫療護理質量月度檢查的內容進行考核。查出每漏報一例醫院感染病例，扣有關責任人當月獎金10元;漏報率超過10%的扣科室醫療護理質量的0.1分;漏報率超過20%的扣科室醫療護理質量的0.2分。

　　醫院感染知識培訓制度 14

　　1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

　　2、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。

　　3、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的'容器進行滅菌處理。

　　4、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。

　　5、手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部《消毒技術規范》

　　6、地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

　　7、醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

　　目的：有效預防和控制醫院內感染。

　　1、護理部負責監督、指導護理人員嚴格執行消毒、滅菌、隔離、一次性醫療用品管理等制度，協助醫院感染管理科對全院護理人員進行預防、控制醫院內感染有關知識的培訓。

　　2、各護理單元設立醫院內感染監控護士，檢查督促本部門消毒隔離工作。

　　3、護理人員上班時要衣帽整潔，不戴戒指，不著工作服進食堂或離院外出。

　　4、護理人員必須遵守消毒滅菌原則，按照衛生部《消毒技術規范》，凡是高度危險性物品，必須選用滅菌法滅菌;凡中度危險性物品，可選用中效消毒法或高效消毒法;凡低度危險性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清潔處理。

　　5、根據物品的性能選用適當方法進行滅菌。手術器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽來菌法;油、粉、膏等首選干熱滅菌法。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法。

　　6、護理人員必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法

　　7、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監測。更換滅菌劑時，必須先對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

　　8、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須定期消毒和每次使用結束后進行終末消毒，干燥保存。氧氣濕化瓶內的濕化液為滅菌水。

　　9、以下情況必須洗手：接觸病人前后;進行無菌操作前后;進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時;戴口罩和穿脫隔離衣前后等。接觸血液、體液和被污染的物品應戴手套，并洗手。

　　10、病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。洗手用的肥皂應保持清潔、干燥，有條件的醫院應用液體皂。可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應一次性用。不便洗手時應配備快速手消毒劑。

　　11、無菌容器及敷料紺每周滅菌1-2次;體溫計用后要用高效消毒劑二步法消毒(最好一次一用或專人專用);盛碘酒、酒精等消毒液的容器應保持密閉，定期滅菌;注射做到一人一針一筒一帶一墊。

　　12、門診、病房各室應定期通風換氣，地面應濕式清掃，床頭桌、椅每日濕擦，保持清潔，每周大掃除一次。當有血跡、糞便、體液等污染時，應即以有效消毒劑擦凈。抹布、拖把應分區專用，用后消毒、洗凈、晾干。

　　13、病人出院后，病室及室內物品必須做好終末消毒。傳染病病人按傳染病管理制度及其護理常規執行，特殊感染病人除嚴格隔離外，其用過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料等物品應燒毀。

　　14、病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況應及時更換。臟被服不能在病室及走廊清點。

　　15、一次性使用醫療用品的領用、保管、使用、處理、毀形等各環節，應嚴格按照《浙江省醫療衛生機構一次性使用醫療用品管理規范》執行，使用后的一次性醫療物品在密閉保存的前提下，可不行毀形及浸泡消毒。

　　16、各具體部門、重點科室的消毒隔離管理參照衛生部《醫院感染規范》及本規范有關科室管理條款執行。

　　醫院感染知識培訓制度 15

　　1.目的

　　1.1通過感染管理有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量。

　　1.2明確醫院感染預防與控制覆蓋范圍以及控制策略，以監測、預防和控制為手段，降低患者、員工、醫學學員、來訪者等發生醫院感染的風險。

　　2.范圍

　　醫院院區、科室／部門、員工、受訓學員、患者、外包人員、來訪者。

　　3.定義

　　無。

　　4.權責

　　4.1全院職工：嚴格執行醫院感染預防與控制制度。

　　4.2科室負責人：對制度進行培訓，并督促落實。

　　4.3醫院感染管理科：對制度進行培訓、檢查和完善。

　　5.作業標準

　　5.1醫院感染管理體系與職責：根據《醫院感染管理辦法》要求，建立三級管理體系(醫院感染管理委員會——醫院感染管理科——科室醫院感染管理小組)，并落實各級職責。

　　5.1.1醫院感染管理委員會(院級)

　　5.1.1.1組成：醫院感染管理委員會由院領導、醫務科、護理部、臨床科室、設備科、總務科、檢驗科、藥學部、消毒供應室、手術麻醉科、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療科等負責人或護士長組成；主任委員由分管領導擔任。

　　5.1.1.2職責：醫院感染管理委員會負責全院感染管理工作，具體職責詳見《醫院感染管理委員會管理制度》。

　　5.1.2醫院感染管理專職人員——醫院感染管理科

　　5.1.2.1組成：根據醫院規模與復雜程度配備足量的專職人員。

　　5.1.2.2職責：醫院感染管理科負責醫院感染預防和控制項目的總體監控，職責詳見《醫院感染管理科工作制度》。

　　5.1.3臨床科室醫院感染管理小組(科室)

　　5.1.3.1組成：醫院各臨床及醫技科室成立醫院感染管理小組，由科主任擔任組長，成員包括護士長、感控醫生和感控護士組成。

　　5.1.3.2職責：科室醫院感染管理小組負責本科室的醫院感染預防控制與管理工作。具體詳見《臨床科室醫院感染管理小組工作制度》。

　　5.1.4其他相關部門：醫務科、護理部、總務科、藥學部、檢驗科等職責，詳見《相關部門醫院感染管理制度》。

　　5.2醫院感染管理策略

　　5.2.1風險評估：醫院每年年底進行1次醫院感染風險評估，感染風險評估基于本院的監測數據及信息，并結合國內外相關資料，確定明年感染預防與控制計劃的重點工作。

　　5.2.2預防與控制的主要方法：隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群。主要涉及內容包括清潔、消毒、隔離、手衛生、個人防護等。

　　5.2.3分級負責制：感染監測以科室主動上報與感染專職人員監測相結合，感染控制采取分級負責制，各部門根據職責要求各盡其責。

　　5.2.4可疑醫院感染的管理：懷疑患者、員工、醫學學員、來訪者發生醫院感染時，醫院感染管理科應通過必要的監測以明確感染的發生并根據傳播途徑控制，預防與控制院內感染。

　　5.2.5疾病流行期間患者管理：應與醫務科協商并經醫院感染管理委員會審批把患者轉移到合適的病房，必要時關閉感染流行科室；出現重大醫院感染或疑似醫院感染暴發，應立即上報醫院感染管理委員會。

　　5.3醫院感染管理培訓

　　5.3.1院級培訓：醫院感染管理科負責全院各級各類人員醫院感染知識培訓，根據《醫院感染管理知識培訓制度》及醫院感染培訓計劃，開展醫院感染知識培訓，并根據工作人員職業特點開展針對性培訓。

　　5.3.2科室培訓：科室感染管理小組依據工作管理要求開展醫院感染知識培訓。

　　5.4醫院感染的監控項目

　　5.4.1醫院感染的監控項目確定

　　5.4.1.1原則：醫院感染的控制項目確定基于醫院感染相關的數據、感染的風險評估，并參考國內外相關法規、指南及公開的數據，由感染管理委員會討論后確定。

　　5.4.1.2醫院感染的監測必須包括的項目(但不僅限于以下項目)：

　　A．醫院感染發病率(％)。

　　B．呼吸機相關性肺炎發病率(‰)。

　　C．導尿管相關尿路感染發病率(‰)

　　D．血導管相關性血流感染率(‰)。

　　E．不同危險因素手術部位感染發病率(％)。

　　F．有流行病學意義的多重耐藥菌的檢出率和耐藥率(％)。

　　G．有流行病學意義的社區感染。

　　5.4.2醫院感染監測

　　5.4.2.1醫院感染綜合性監測：詳見《醫院感染綜合監測操作規程》。

　　5.4.2.1.1日常監測：醫院感染管理科做好日常監測的'同時，督促臨床科室及時診斷上報散發醫院感染病例。

　　5.4.2.1.2核實、干預與上報：醫院感染管理科對上報的醫院感染病例進行核實、匯總，發現醫院感染率異常升高，尋找原因，進行調查與干預。每月將醫院感染病例監測及各部門感控檢查情況上報至質量管理科。

　　5.4.2.1.3醫院現患率調查：醫院感染管理科主持每年至少進行1次現患率調查，醫院感染現患率≤10％。

　　5.4.2.2醫院感染目標性監測

　　5.4.2.2.1目標與監測

　　5.4.2.2.1.1每年根據醫院感染風險評估結果開展1～2項目標監測，詳見《醫院感染目標監測規程》。

　　5.4.2.2.1.2導尿管相關尿路感染：根據《導尿管相關尿路感染預防與控制操作規程》監測。

　　5.4.2.2.1.3呼吸機相關的肺部感染：根據《呼吸機相關肺炎感染預防與控制操作規程》監測。

　　5.4.2.2.1.4導管相關的血流感染：根據《導管相關的血流感染預防與控制操作規程》監測。

　　5.4.2.2.1.5手術部位感染：根據《手術部位感染預防與控制操作規程》監測。

　　5.4.2.2.1.6數據分析與上報：針對導尿管相關尿路感染、醫院內肺炎感染、導管相關的血流感染、手術部位感染發生率醫院感染管理科收集數據，查閱病例核實資料，查看病情，每季度統計分析數據形成報告并反饋科室。

　　5.4.2.3多重耐藥菌監測：詳見《多重耐藥菌管理制度》。

　　5.4.2.3.1監測數據發布：檢驗科每季度匯總細菌監測數據，上報醫院感染管理科。

　　5.4.2.3.2追蹤與評價：醫院感染管理科每天查看微生物室上報培養陽性細菌數據，若發現耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR—AB)、耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌(CR-PA)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)，定期到相關病區查看隔離措施落實情況，并對其控制效果進行追蹤與評價。

　　5.4.2.4醫院感染流行、暴發監測：詳見《醫院感染暴發事件應急處置預案》《收治大量呼吸道傳染病患者應急預案》。為防止醫院感染暴發流行，凡在短時間內同一病區出現3例以上同一種病原菌或臨床癥狀相似的患者，醫院感染管理科專職人員即會同臨床醫護人員啟動相應預警機制，采取相應的防控措施。

　　5.4.2.5手衛生依從性

　　5.4.2.5.1宣傳：通過各種形式加強手衛生宣傳，提高醫務人員手衛生意識。

　　5.4.2.5.1.1制定制度：根據《醫務人員手衛生規范》(WS／T313—2009)，制定本院《手衛生管理制度》。

　　5.4.2.5.1.2手衛生依從率：每月調查手衛生依從率，每季匯總統計分析向全院報告監測結果。

　　5.4.2.6環境衛生學監測：主要包括對空氣、物體表面、醫務人員手的監測。

　　5.4.2.6.1環境衛生學監測控制目標：符合《醫院消毒衛生標準》(GBl5982—2012)。

　　5.4.2.6.2環境衛生學監測控制要求：詳見《醫院環境衛生學監測操作規程》。

　　①重點科室做好日常監測，醫院感染管理科每季抽查。

　　②有醫院感染流行趨勢時，加強相關科室的環境監測力度。

　　③醫院感染管理科每季向環境監測異常的科室提供數據和建議，督促改進。

　　5.4.2.7消毒滅菌效果監測：詳見《CSSD清洗消毒及滅菌效果監測規范》《CSSD感染管理規范》。

　　5.4.2.7.1科室做好日常監測，醫院感染管理科每季檢查；發現監測數據結果異常，立即電話反饋至相關科室領導，重要事件反饋至主管領導和相關職能部門。

　　5.4.2.7.2發現醫院感染流行趨勢時加強相關科室環境監測力度。

　　5.4.2.7.3每季度對數據進行分析匯總統計形成報告，每季度向醫院感染管理委員會報告1次。

　　5.4.2.8內鏡的消毒監測：詳見《內鏡的醫院感染管理規范》。

　　5.4.2.8.1使用科室監測消毒的內鏡(如胃鏡、喉鏡、氣管鏡等)細菌菌落數

　　5.4.2.8.1醫院感染管理科抽查。

　　5.4.2.9員工醫院感染監測：詳見《感染性職業暴露處置規程》《個人防護用品使用管理制度》《隔離種類、適用疾病及標準操作規程》。

　　5.4.2.9.1醫院感染管理科在日常工作中，按照《個人防護用品使用管理制度》監測各科室工作人員防護措施是否到位，如有不當立即指正，個人防護設備存在問題由醫院感染管理科與相關科室溝通協商解決。

　　5.4.2.9.2員工確診或疑似傳染病，及時上報。

　　5.4.2.9.3醫院感染管理科每季度統計上報銳器傷和皮膚、粘膜暴露情況。

　　5.4.2.10一次性醫療衛生用品及消毒藥械的監測

　　5.4.2.10.1根據國家法律、法規，制定并落實《一次性使用無菌醫療用品管理制度》《消毒藥械管理操作規程》《無菌物品管理操作規程》《過期醫療用品管理制度》相關規定，禁止重復使用一次性醫療用品，確保患者使用安全。

　　5.4.2.10.2醫院感染管理科參與一次性醫療衛生用品及消毒藥械的管理：每季度抽查各品種證件，如有疑問立即和相關部門和科室反饋并協商解決。

　　5.4.2.11基建項目管理監測

　　5.4.2.11.1為避免建筑塵埃和殘渣、噪音、震動等對患者、醫務人員及探視者造成危害，除不影響醫療區域的非醫療用建筑外，醫院內所有建筑工程，包括新建、改建項目、維修工程、管線安裝工程、油漆粉刷工程、常規檢修工程都必須經過感染風險評估，詳見《醫院建筑修繕感染管理操作規程》。

　　5.4.2.11.2風險評估為Ⅲ級及Ⅲ級以上的工程必須填寫醫院感染風險評估和審批表，得到醫院感染管理科批準，方可施工。并有醫院感染管理科書面的檢查結果，記錄存檔。

　　5.4.2.11.3風險評估Ⅲ級及Ⅲ級以上的工程完工后，必須由醫院感染管理科檢查后方可投入使用。

　　5.4.2.12醫療廢物管理及監測：根據衛生部令第36號《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，制定本院《醫療廢物管理制度》，規范醫療廢物的收集、存放、運送、交接程序及流失泄漏處置，防止銳器傷而導致血源性感染性疾病發生。

　　5.4.2.12.1總務科、臨床各科室負責按要求分類、收集、運送和儲存。

　　5.4.2.12.2醫院感染管理科每季巡查各環節有無違反相關規定，檢查存在問題反饋給相關科室。

　　5.4.2.13餐飲管理：降低食物存放和準備等過程中污染風險，避免發生食物中毒等不良事件，詳見《餐飲的感染管理規范》。

　　5.4.2.14醫院織物管理：詳見《醫院織物清洗消毒監管規范》。

　　5.4.2.14.1總務科、各科室、洗衣公司負責醫院織物的分類、收集、運送存儲。

　　5.4.2.14.2醫院感染管理科每季度監督各環節有無違反相關規定，檢查存在問題反饋給相關科室和部門，并協商解決。

　　5.4.2.15醫院環境保潔：按照《病區保潔管理制度》《醫院公共區域保潔管理規范》執行，降低環境感染危險因素。

　　5.4.2.15.1總務科、保潔公司負責整個院區的環境保潔。

　　5.4.2.15.2醫院感染管理科每季監督各環節有無違反相關規定，檢查存在問題反饋給相關科室和部門。

　　5.4.2.16重點部門、重點科室、重點環節醫院感染管理：根據醫院規模確定醫院感染的重點監控部門，醫院感染管理科每月進行現場質控檢查，通過督促科室落實感染管理制度。

　　5.4.2.16.1手術室醫院感染管理，詳見《手術室醫院感染管理規范》。

　　5.4.2.16.2成人ICU及新生兒病房醫院感染管理，詳見《重癥監護病房醫院感染管理規范》、《新生兒高危觀察室醫院感染管理規范》。

　　5.4.2.16.3血液透析室醫院感染管理，詳見《血液透析室醫院感染管理規范》。

　　5.4.2.16.4靜脈用藥調配中心醫院感染管理，詳見《靜脈用藥調配中心感染管理規程》。

　　5.4.2.16.5救護車醫院感染管理，詳見《救護車消毒管理規范》。

　　5.4.2.16.6口腔科門診的醫院感染管理，詳見《口腔門診醫院感染管理規范》。

　　5.4.2.16.7門急診、特殊檢查科等相關的醫院感染管理，按照相關的醫院感染管理規定執行。

　　5.5醫院感染風險管理

　　5.5.1科室醫院感染管理小組，每月按照醫院感染管理科發布的《醫院感染管理檢查標準》對本科室醫院感染管理質量進行檢查，每季對重點環節、重點人群、高危因素風險評估，查找工作中的風險因素，對存在問題進行匯總分析，制定整改措施，持續改進工作。

　　5.5.2醫院感染管理科

　　5.5.2.1每季到科室依據《醫院感染管理檢查標準》對科室環境衛生、清潔、消毒、手衛生、個人防護、醫療廢物管理等情況進行監督檢查，發現問題現場反饋督查。

　　5.5.2.2醫院感染管理科每季度形成匯總報告，反饋全院各部門，同時實施所需的政策、程序、教育和循證活動來降低醫院感染風險。

　　5.5.2.3醫院感染管理委員會：每年依據感染風險、感染率和感染趨勢的數據和信息對感染控制的流程進行再設計或改造。

　　6.流程

　　醫院感染知識培訓制度 16

　　一、住院病人發生醫院感染，應由經管醫生準時填寫醫院感染病例信息表。

　　二、發覺醫院感染散發病例，必需在24小時內上報。診斷依據標本結果，報告時光為出檢驗報告的24小時內，診斷時光應為標本送檢日期。碰到流行準時上報，或電話聯絡，否則作漏報處理。

　　三、浮現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告醫療院長，并通報相關科室。經調查證明浮現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告上級衛生行政管理部門。

　　四、疑為醫院感染病人已留標本，在轉科后標本報告未到，可先上報，并注明患者去向，由醫院感染管理科舉行追蹤與確診。

　　五、醫院感染管理科對上報病例一一核實。

　　六、醫院感染管理科每月對病例舉行統計、分析，每季度向省中心上報，并向各科反饋監測結果。

　　七、醫院感染管理科舉行漏報調查，查實漏報一例扣50元，上報一例感染病例嘉獎2元。

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